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新型 农村合作新医疗试点调查报告

时间:2007/11/3栏目:调查报告

审查,出院时合作医疗补偿部份由医院直接补偿;乡镇合管办或医院合管科负责对补偿情况进行复审,审查出来的问题由其负责处理;县合管办负责对乡镇合管办或医院合管科上报的结算资料进行审核,对审核出的不符合规定的不予补偿,并责令乡镇合管办或医院合管科限期整改。同时,加强对住院情况的实时监督,做到巡查到科室,核对到床头。实行“四查四看”,一查病人,看是否人、证相符;二查病历,看记录和医嘱执行是否真实;三查处方,看用药是否符合规定;四查服务、手术、检验、药品、材料,看收费是否符合规定。截止2004年12月,共查处冒名顶替行为10起,扣减违规收费、违规补偿金额32073元,处罚定点服务医疗机构1个。

 

(三)  以人为本,合理补偿,让农民在合作医疗中切实得到了实惠。

 

1、不断调整完善补偿政策。在以收定支、保障适度的原则指导下,我们根据基金运行情况及预测,先后4次调整了有关补偿政策。一是调整住院“起付线”标准。乡镇定点服务医疗机构住院治疗“起付线”由100元调整为50元,地市级医院住院起付线由200元上调至400元,引导病人合理分流;二是扩大补偿范围。将地方病血吸虫病、住院分娩、非人为或不可抗力因素所致的意外伤害等纳入合作医疗补偿范围;三是将中风后遗症、糖尿病、恶性肿瘤、肺结核等七种慢性病实行门诊限额补偿。四是支持和鼓励中医药参与农村合作医疗。将中医医疗机构、组方中药饮片、自制中成药、适宜技术均纳入了合作医疗补偿范围。

 

2、充分尊重参合农民的权益。尊重患者的择医权,实行合作医疗一证“走”全县,参加农村合作医疗的患者在本县范围内各县、乡(镇)、村定点服务机构就诊,不需办理转诊手续。住院治疗直接补偿,门诊属地报销,让参合农民充分行使自主择医权,防止层层设卡截留病员,消除医疗隐患,并促进了定点医疗服务机构的良性竞争。尊重参合农户的知情权。实行合作医疗公示制,将《合作医疗服务项目结算标准》、《手术项目结算标准》、《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》、《参合住院患者结算流程》、《参合农民权利和义务》等规范性的文件制成公示牌,挂在定点服务医疗机构补偿结算处,方便参合人员对照结算。各级定点医疗机构每月月初将上月在其处住院治疗并获得合作医疗补偿的病患者基本情况及补偿金额上墙公示,接受监督。

 

3、尽力扩大合作医疗保障程度。为使参加合作医疗的农民享受到合作医疗制度最大的优越性,让农民得到实实在在的实惠,我们推行了住院医疗费用补偿保底制度,从2005年3月1日起实行,在乡镇卫生院住院补偿金额未达到本次住院发生的医药总额50%的,补偿保底到50%;在县二人民医院、县皮肤病防治院住院补偿金额未达到本次住院发生的医药总额35%的,补偿保底到35%;在县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院住院补偿金额未达到本次住院发生的医药总费用30%的,补偿保底到30%;在县外定点医疗机构住院补偿金额未达到本次住院发生的医药费总额20%的,补偿保底到20%。另外,我们还推行了二次补偿制度,如果合作医疗基金节当年余较多,则对患者进行适当的二次补偿。如2004年对部分重病患者进行二次补偿60多万元。

 

4、积极探索门诊合作新方式。2004年,我们在埠河、麻豪口两个乡镇对门诊补偿进行了不同模式的试点。埠河镇实行的是“镇级统筹,合医不合药”的办法,主要是对门诊服务费全免和对常规检查费用减免,但对药费不进行补偿。麻豪口镇采取的是“镇级统筹,既合医又合药”的办法,即对门诊按医疗费的20%的比例补偿,并设立封顶线,每次不超过6元;单项检查费在40元以下的按20%进行补偿,超过40元部分不予以补偿。一年多来,两个乡镇门诊合作补偿的方式运行基本稳定,体现了“农民互助、政府补助,大病大补、小病小补”的新型农村合作医疗特点,得到了农民的认可。

 

目前全县参合农民达到43万人,基金运行规模达到1645万元。2004年,在确保人平10元的门诊补偿全部落实的前提下,共有11916人次得到住院补偿,补偿金额680.3万元,列支慢性病补偿、大病救助、二次补偿、健康体检等228.9万元,大病统筹资金节余99.2万元,大病统筹资金有效使用率达到91.5%。

 

二、几点思考

 

在新型农村合作医疗不断推进的过程中,也不可避免地遇到一些问题,需要逐步加以解决。

 

(一)  合作医疗运行成本逐步增高。据测算,我县新型农村合作医疗在参合率达到60%时,人均成本费用达到2.5-2.8元,全县费用支出达到100万元左右。县人民政府在合作医疗的配套费和管理费用方面,已经尽了最大的努力,卫生部门也承担了很大的经济压力,但仍无法满足不断增长的资金需求。公安县是农业大县,是补贴财政,吃饭财政,财力十分紧张,难以满足公共卫生保障体系的投入需求,需要上级部门把县、乡合作医疗工作经费列入卫生事业发展项目,从资金上予以支持。

 

(二)  合作医疗基金面临医疗费用上涨的压力。尽管我们在医疗费用的控制上做了大量的工作,但医疗费用上涨也有其内在的必然因素。如果医疗费用不断上涨,而合作医疗筹资固定不变,最终会导致合作医疗基金不能满足发展的需求。解决这个问题的办法,要么降低补偿标准或范围;要么增加合作医疗筹资标准。随着社会经济的发展,农民增收,后者有较大的可及性。增加筹资标准时,国家补贴部分和农民上交部分都应相应提高。

 

(三)  农村卫生专业人才匮乏。由于人才流动的市场化作用,农村医疗卫生机构,特别是主要承担农村合作医疗的乡镇卫生院人才缺乏的问题不可能在短时间内得到缓解。一方面是中专无人

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