破解“看病难”的思考和建议

关于破解“看病难”的思考和建议

以创新解难题  以改革求发展 ―--对整合卫生资源，破解“看病难”的思考与建议 县委： 3月30日下午，上官书记在座谈会上宣布了一个重要的决策信息：县委将在三次全委会上对工作思路和战略重点进行微调，把“看病难”作为要破解的农民“四难”之一难；4月6日代市长刘强在我县调研时强调，“要整合农村医疗卫生资源”。我作为卫生事业第一线的领导干部，听了后，精神为之一振的同时感到肩上沉甸甸的。半月来，良心和责任促使我认真而焦虑地思考了一些问题。现将一些尚未成熟的想法和建议汇报给领导，供县委、政府决策时参考。 一、整合卫生资源，解决“治病难”问题的客观必然性 党的“十六大”响亮地提出新世纪头20年全面建设小康社会的目标，明确指出要“深化分配制度改革，健全社会保障体系”，“扭转工农差别、城乡差别扩大趋势”。要使全面建设小康惠及8亿农民，保障他们身体健康则是重要的方面，因而建立健全农村医疗保障制度是必不可少的。县委提出来这项工作，是正逢其时的。这件事如果早几年，是没人理你的，现在在建设小康社会进程当中把卫生工作特别是农村的卫生工作提上日程，非常现实，也非常及时。 首先，符合与时俱进、求真务实要求，维护党和人民的根本利益。 医疗卫生事业历来是国民经济和社会发展的重要组成部分。建国以来，特别是改革开放以来，县委、县政府为加强我县农村卫生工作采取了一系列措施，全县农村基本上解决了缺医少药的问题，在防治传染病、地方病等方面取得了显著成绩，农民健康水平和平均预期寿命有了很大提高,为发展农村经济，维护农村社会稳定，提高劳动力素质发挥了重大作用。但是农民健康保障状况堪忧、农村医疗卫生落后的现象不容回避。 抗击非典的斗争使我们深刻认识到：卫生事业已经不只是单纯的医疗和健康问题，也是影响社会和国民经济发展的重要因素。全面建设小康社会必须实现经济与社会之间、城乡之间、区域之间、人与自然之间、国内发展与对外开放之间的协调发展。健全公共卫生体制，加强公共卫生建设，就是坚持全面的、科学的、城乡统筹发展观，也是全面建设小康社会的重要内容。身体健康和生命安全是人民群众的最基本需求，发展卫生事业，特别是建立健全公共卫生体系，保护人民群众身体健康和生命安全是我们党和政府第一位的责任。健全公共卫生体制，加强公共卫生建设，是保障广大人民群众共享改革发展成果和公共利益的最基本措施，也是实践“三个代表”重要思想的具体体现。 其次，符合我县农村医疗卫生保障的现实状况： 一是农村100%的农民要自费看病，全县还没有建成初级医疗保障体系，离全面小康所要求建立比较完善的医疗卫生体系还有相当大的差距。 二是由于农民健康保障事项牵涉到国家财政投入和农民减负等一系列政策性问题，不是哪某个部门能单独解决的，故近几年对农村卫生医疗体系建设没有具体的动作，导致农村医疗保障工作实际处于“真空地带”。 三是城乡医疗卫生资源分配不合理，拉大了城乡差距。约占全县总人口20%的城镇居民享受着70％的医疗卫生保障服务，而约占80%的农村人口却仅能享受不到30%的医疗卫生保障服务。 四是农民医药费用支出增长大大快于农民收入增长，加大了“全面奔小康”的难度。从1993-2003年，全县农民平均纯收入由780元增加到2800      元，增长了不到3倍，而同期卫生部门统计，农民每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元，增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。.医药费用迅猛增长，大大超过了农民承受能力，导致农民的医疗保障需求严重不足。“小病撑，大病抗，重病等着见阎王”，“病人医院一躺，家里一头牛白养”，是农民对当前农村健康保障体系的通俗描述。 综上所诉，可以说当前农民医疗保障较20世纪60、70年代有较大倒退。 再次，符合当前全县医疗卫生改革的客观要求： 从我们县的具体情况看，农村卫生工作面临的困难和改革任务更大，尽管我县在乡镇卫生院的经营机制和管理体制方面做了大量工作，在全省排序并不落后，但机制不活、投入不足、人才匮乏、设备简陋的落后状况仍然存在，并没有得到明显改观。 一是乡镇卫生院人才缺乏与人员富余并存。由于卫生院条件差，技术环境落后，政府又缺乏可操作的优惠政策，高层次人才“下不去”、“留不住”；近亲繁殖，子女不管是退伍兵还是初中生一股脑接班，一旦进入卫生院，便端起“铁饭碗”，占据了工作岗位，造成用不上的人出不去，急需的人才进不来的被动局面。从人才层面上严重制约了农村医疗卫生事业的进一步发展。 二是乡镇卫生院产权不明晰，乡镇卫生院属于县办县管的全民所有制事业单位，其资产是国有资产，但它虽是事业单位，资金却无保证，导致政府无钱投入，个人不愿投入，集体不该投入，从而使绝大多数经营困难，职工利益无法保障；卫生经费的投入远远尚未达到国家所规定的占国民生产总值5％左右的要求；受财政投入不足、补偿经费不到位因素制约，预防保健工作也落得不实。 三是由于卫生院的医疗设备和技术力量落后，群众小病找村医，大病到县市级以上医院，部分农民因掏不起钱而有病不医；也由于预防保键得以加强，传染病发病率低，病源相应减少，使得卫生院业务量大幅减少，多数卫生院的病床使用率不到20％。除了卫生院，还有自成体系的计生指导站等机构，造成了农村卫生资源配置不当，资源不足与业务量不足的现象并存。 四是卫生监督执法机构不健全，体制不顺，手段落后，执法能力不强；农村医疗市场监督管理等方面还不到位，存在着一些行医人员水平差、治疗手段落后、无证行医、假冒伪劣药品流入农村医疗市场等情况，农民群众就医环境还不够理想。 五是卫生改革步子迈得还不够大。许多卫生院效益低下，无法按时发放工资，房屋建设维修、设备更新换代、人才培养、专科建设等只能等待省市县拨的一点有限的资金去应付。处于求生存难，求发展更难的状态。养成依赖上级“皇粮”的惯性与惰性，没有压力和动力，养懒了人，养没了本事，最后耗光了家底。人事制度改革进展十分缓慢，医疗机构普遍存在畏难情绪，求稳怕乱，推进力度不大； 六是卫生系统干部职工思想解放不够，卫生行政部门职能转变不够到位，还没有真正从“办卫生”转变到“管卫生”上来；一些医疗卫生单位的行业作风有待改进，人民群众对医疗质量和服务态度还不十分满意。 大家现在都在谈弱势群体，如果说部门当中弱势的话，我觉得卫生部就是个弱势的部门。 二、从科学统筹发展观出发反思医疗卫生事业的巨大差距     改革开放以来，中国经济持续快速发展，卫生事业发展的经济环境、体制环境、社会环境都发生了深刻变化，对卫生工作提出了新的更高要求。但是，当前卫生改革与发展相对滞后，出现了几大极不适应的“症状”：卫生医疗服务现状与人民群众日益增长的服务需求不相适应；疾病流行模式日趋复杂，现行卫生服务体系与疾病预防控制要求不相适应；现行卫生管理体制与经济体制不相适应。    国际上通常用两个指标来反映和比较一个国家国民的健康状况。一是平均期望寿命，一是婴儿死亡率。谈到这两项指标，我们往往会很自豪地指出，我国的平均寿命己从解放前的35岁上升到2001年的71.8岁，高于世界平均寿命（65岁）和中等收入国家的平均寿命（69岁）。同时，我国的婴儿死亡率也从解放前的200‰左右下降到目前的32‰，而世界的平均水平是44‰，中等收入的国家是30‰。不错，从这两个国际通用的指标来看，中国人民的健康水平总体上的确已经处于发展中国家的前列。达到了中等收入国家的平均水平。但是，人们往往忽略了一个简单的事实：如此辉煌的成就主要是在八十年代以前取得的。人均寿命的增长基本上是在六十年代和七十年代完成的。八十年代以后，增长似乎失去了动力。 农村卫生事业在1980－2000年间的进步并不突出。就人均寿命而言，在此期间，低收入国家平均增加了三岁，中等收入国家五岁，高收入国家四岁，世界平均四岁，而我国不过两岁。婴儿死亡率方面的情况也大同小异，在此期间，低收入国家下降了29‰，中等收入国家23‰，世界平均也是23‰，我国不过是11‰。 　　进入九十年代下半叶，我国健康领域的不祥之兆似乎越来越多。本来，我国在传染病和地方病的防治方面曾取得过举世公认的巨大成就，充分显示了社会主义制度的优越性。但最近的一些趋向十分令人不安。我国法定报道传染病的发病率50年代是，每10万人3200，到1990年已下降到每10万人292，此后，进展开始放缓；1995年以后甚至有回升的迹像。结核病便是一个例子。在建国的头三十年，虽然资源比较匮乏，结核病的发病率下降了60－70%；后二十年，尽管资金更加充裕，治疗手段更加成熟，发病率不仅没有下降，反而有上升的趋势。据估计，中国大约有四亿人受过结核病感染，其中将近10%的人会发病。目前，全国约有500万肺结核患者，居世界第二，占全球结核病患者总数的四分之一，而且其中相当多的人已具有抗药性。病毒性肝炎的情况更是不容乐观，其发病率高于结核病，并一直居高不下。现在，中国乙型肝炎病毒携带者的数量高居世界第一。很明显，这样的世界第一、第二绝不是什么值得夸耀的事。我县目前结核病流行也相当严峻，根据流行病调查结果显示，结核病的患病率为十万分之450。感染率为30％，而且呈逐年上升趋势。 　　此外，本来已被彻底消灭的各种性病（如淋病、梅毒）又死灰复燃，并在各地泛滥成灾。由外国传入的艾滋病迅速蔓延，每年感染人数以30%的速度上升。根据最新官方数据，我国艾滋病感染者已达100万人。既使我们接受这个保守的估计，如果感染人数增长的势头不减，到2010年，总感染人数可高达1000万至2000万，会再创一个不光彩的世界第一。与那种灾难性后果比起来，目前让人谈虎色变的区区几千例非典型肺炎真可谓是小巫见大巫了。 　　其它公共卫生问题，如职业病严重、精神病发病率上升、自杀率远远超过世界平均水平、食品卫生和环境卫生恶化等等，也都不同程度存在。 　　改革开放以前，尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平很低，但在公共卫生领域，中国曾经被看作一个非常成功的典范。刚解放时，中国人民的健康指标属于世界上最低水平的国别组。到七十年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，80－85％的人口享有基本医疗保健。这使得人均寿命从旧中国的不到40岁提高至七十年代末的近70岁，婴儿死亡率从195‰降到41‰。直到八十年代，每逢国际组织对各国进行排序，按人均GDP 中国的排名虽然不高，但按健康水平，排名则高得多，赢得广泛的赞誉。  　　改革开放以后，中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹，科学技术取得了长足的进步。与此同时，人均卫生费用大幅上升。在这个背景下，公共卫生事业本应得到更快的发展，但结果却令人失望。世界卫生组织2000年对全球191个成员国的卫生总体绩效进行了排序，中国被排在144位。为什么经济底子厚了、科技水平提高了、花钱多了，但公共卫生的状况却恶化了？对这个问题，我们早就该反思了。非典的危机警示我们：再不反思，更大的灾难随时可能发生。 中国的公共卫生形势之所以恶化，卫生部门当然要负一定责任，但更主要的原因恐怕与以下几个因素有关。 1、对经济和市场的迷信 　　对经济增长的迷信。长期以来，我们一直强调发展是硬道理。本来，这里发展二字的含意是经济社会全面的进步，绝不仅仅是指经济增长。但在实际工作中，各级政府往往把发展是硬道理理解为经济增长是硬道理；更进一步，经济增长是硬道理又往往被理解成，为了追求经济尽快增长，其它一切都要让步，都可以被牺牲，包括生态环境、就业、职工权益、公共卫生。当一些人说希望用发展的办法解决前进中的问题时，他们往往假设只要经济持续增长、饼越做越大，其它一切问题都会迎刃而解。尽管政府从未公开说过公共卫生不重要，但其财政资源的分配清楚告诉我们，公共卫生不是它关心的重点。 所谓政府卫生支出包括两大块，一块是卫生事业费，一块是卫生基建投资.政府对卫生工作还有其它项目的支出，但这两项是大头，其余的是小头。由于实行放权让利的财政包干制，政府财政收支占GDP 比重急剧下降，结果导致卫生支出占GDP比重一路下滑。卫生支出占财政总支出的比重狂跌不止，我县财政的卫生事业费支出更是保持20年不变。20年前政府补贴可满足全院所有人员11个月开资，而到目前连光给未进社保的退休人员开半年工资都不够。一打纲领不如一个行动，从政府过去20年的财政支出结构看，公共卫生的确一直不是其重点。 　　当然，我们并不是说，经济增长一定不会带来公共福利（包括公共卫生）的改善。当经济增长的成果为全社会各阶层共享时，公共福利当然会得到改善。然而，当经济增长的成果为某些社会阶层独享时，不管增长的速度有多快，它都不可能改善全社会的公共福利状况。这样的例子举不胜举，早在七十年代就引起了发展研究学者的注意。只可惜，我们在过去二十年里埋头一心一意谋发展（实际上是一心一意谋经济增长），把别国惨痛的教训完全忘到了脑后。经济增长固然是硬道理，社会公正更是硬道理。前者只是手段，后者才是目的。手段要服从目的，决不能本末倒置，让目的服从手段。 　　对市场的迷信。卫生改革是从20世纪80年代开始的。当时面临的问题带有短缺经济的特征，如看病难、住院难、手术难.为了缓解供需矛盾，80年代卫生改革的重点是扩大卫生服务的供给，搞活卫生机构内部的运行机制。为此，政府相继推出了一系列鼓励扩大卫生服务供给的政策。如1980年国务院批转卫生部《关于允许个体医开业行医问题的请示报告》，1985年国务院批转卫生部《关于卫生工作若干政策问题的报告》，1989年国务院批转《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》。随着卫生事业规模迅速扩大，医院装备质量明显改善，到八十年代末，城乡居民看病难、住院难、手术难的问题已基本解决。 　　九十年代以后，建立市场经济被确立为改革的目标，医疗卫生事业也逐步被推向市场。医疗保险制度改革的核心是建立分担机制，使国家不再包揽过多；医疗机构改革的重点是调整医疗服务价格体系，建立所谓合理的补偿机制；药品生产流通体制改革则着眼于引入竞争机制。在所有这些改革背后都有一个未加言明的假设：市场可以提高资源配置的效率，包括医疗卫生资源。 　　实际上，这个假设的后半部分是完全错误的。在公共卫生领域（即社会全体成员预防疾病、增进健康的事业），人们的行为具有很强的外部性（如为避免医院的收费，非典患者可能不去就医，结果把病毒传染给其他人）；而医疗领域的特征则是供需双方的信息不对称（如医生给患者开一些不必要的药、或高价的药）。既使按照市场经济的理论，这两个领域也充满了市场失灵.大多数发达的市场经济国家之所以避免让市场力量支配医疗卫生领域，道理就在于此。在发达国家中，卫生总费用的绝大部分是由政府承担的。政府承担的份额在70%。我国在改革开放初期，政府预算支出占卫生总费用的比重为36%，本来就不高；到1990年，下降到25%；到2000年，下降到14.9%。这意味着，在20年时间里，政府预算卫生支出比重平均以每年1个百分点的速度下降。与此同时，社会支出的份额（公费医疗经费）也从44%下降到24.5%。反过来，居民个人医疗卫生支出的比重节节攀升。从农村说，合作医疗取消之后，农民的医疗费用是100％由个人承担。换句话说，过去这些年我国卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。怪不得老百姓觉得医疗卫生的负担越来越重。 　　与其它国家进行比较，我们发现，我国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一。以前，有些人总是以我国是发展中国家来反对政府对医疗卫生包揽太多.，这种托词实际上没有任何道理。2000年我国卫生总费用占国内生产总值的5.3%，略高于世界卫生组织规定的5%的下限。其中居民个人支出部分占60.6%，而这一比例在发达国家是27%。既使排除发达国家，这个比重在其它国家也低得多，包括最不发达国家。如果世界上最穷的国家都能由政府负担近六成的医疗卫生费用，经济欣欣向荣的中国有什么理由做不到呢？ 　　对经济增长和市场的迷信造成了指导思想的偏差。如果说在八十年代，指导思想的偏差还没有明显后果的话，随着时间的推移，其恶果已越来越明显。结果，虽然经济繁荣了，种种危机却此起彼伏。具体到公共卫生领域，前一种迷信导致了政府失职，即该由政府承担的责任政府没有承担起来；后一种迷信导致了市场失灵，即市场对医疗卫生资源的配置既违反公平原则，也效率低下。     2，重医疗、轻预防：卫生防疫体系不堪一击 　　新中国成立以后，在很长时期里，政府把医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面。当时的口号是预防为主.通过一方面推行预防为主的方针，另一方面采用低成本的医疗技术，我国得以在经济发展水平不高的条件下保证人人享有基本的医疗保健服务，创造了名满天下的中国模式。广大居民，尤其是农民无需支付高额费用就能享受到基本卫生保健服务。基本卫生保健服务的广泛可及性和公平性大大改善了中国城乡居民的健康状况。 　　然而，进入20世纪80年代以后，过去成功的模式被人贴上了平均主义和低水平的标签，医疗卫生工作的重点也悄然从农村移向城市、从重预防移向重医疗，从低成本移向高科技――高成本。虽然政府口头上仍强调预防第一，但实际上，城市的医疗才是第一。医院购买昂贵的大型医疗设备的费用比较容易得到政府批准。在过去十几年里，卫生系统的大型医疗仪器设备更新换代很快，医疗设备明显改善。我们县医院的设备配置水平没有大城市医院那么高，医疗仪器也得到较大改善，医院提高了对疑难病征的诊断水平，降低了误诊率。这当然是应该肯定的。但是，对高科技的迷信导致大量宝贵的卫生资源流向耗资巨大的先进医疗设备，从而减少了用于卫生其它方面的资金。事实上，我国一些大城市的卫生资源占有量己经达到和超过发达国家的水平。 　　与此形成鲜明对比的是，开展疾病预防、检测等所需的经费总是很紧张。许多时候不到疾病蔓延就没有财力上的投入。而疫情一过去，资金的流入马上也断了线。产生了财神跟着瘟神走的现象。之所以会出现这样的局面，其基本原因在于，现在的医疗卫生体制完全变成了一种营利性产业。为了追求利润最大化，各级医疗卫生机构都着眼于鼻尖上那点蝇头小利，全局的得失根本不在其考虑范围之内。由于防疫比治病的收入要低得多，谁还愿意把精力花在防疫上呢？ 　　防疫部门得不到足够的财政拨款，便无法添置新的检疫设备。在这种条件下，让他们控制传染病和流行病，实在是勉为其难。由于经费短缺，为了生存，卫生防疫机构只好把主要精力放在收费和有偿服务上，想方设法创收，以弥补经费的缺口。因此，使预防和控制大规模疫情的能力得不到相应提高。尤其是在农村的很多地方，公共卫生事业二十几年没有提高。目前政府对县级预防保健机构的拨款只占其支出的三分之一左右，其余部分款项来自业务收入。这次非典危机中，为什么各级领导生怕疫情传入农村？因为现在终于意识到了忽略卫生防疫的危险性有多大。 　　由于传染病、流行病具有很强的外部性，会影响到患者以外的很多人，世界各国都是由政府承担起防疫的责任。防疫人员由政府雇用，防疫资金由财政全额拨付。吃皇粮的防疫系统才会别无旁骛。防疫工作有点像国防。不能因为不打仗就放弃国防。养兵千日、用兵一时.一旦有了敌情，平时国防投入的意义就会显现出来。既使没有敌情，也不意味着国防投入没有必要。很可能正是因为国防坚实，敌人才不敢贸然进犯。同样的道理，日常的防疫工作看起来要花些钱，但这总比疫情爆发后不得不投入巨额资金要合算得多。前些年，我们让军队忍耐，大幅消减军费，结果不得不允许军队经商、打野食，搞得部队松松垮垮。教训十分惨痛。这次非典结结实实给了我们一个忽视卫生防疫的教训。 　　3，卫生保健严重不公平 　　2000年，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强，属于世界上最不公平的国家。而一向被我们看作贫富悬殊极大的印度却排名第43位，居世界前列，远远超过我国。这对一个自称社会主义的国家来说，实在是莫大的耻辱。国内统计数据在很大程度证明世界卫生组织的评估与实际情况基本上是吻合的。我国的卫生保健不平等主要表现在三个方面：地区差距、城乡差距和阶层差距。地区差距和阶层差距不必赘述。我们要解决的农民看病难主要需缩小城乡差距。 　　解放以前，中国农村缺医少药，广大农民的健康水平十分低下。新中国成立以后，人民政府在发展经济的同时，大力发展农村卫生事业，广泛建立了基层卫生组织，改善了农村的卫生状况。但是毛主席对进步的幅度并不满意，他发表了著名的六二六指示，号召把医疗卫生工作的重点放到农村去。此后，医疗资源重城市轻乡村的情形得到扭转。同时大批城市医疗专业人员组成巡回医疗队奔赴农村，为提高农村基层卫生组织防治疾病水平、培训赤脚医生发挥了很大的作用。1968年底，毛主席又批示推广湖北省长阳县乐园公社的合作医疗经验，并很快在全国掀起了举办合作医疗的高潮。到1980年，全国农村约有90%的生产大队（行政村）实行了合作医疗，形成了集预防、医疗、保健功能于一身的三级（县、乡、村）卫生服务网络。这个网络，除了51万正规医生外，还拥有146万不脱产的生产大队赤脚医生、236万生产队卫生员、还有63万多农村接生员。中国农村这次卫生革命基本上实现了小病不出村、大病不出乡的目标，被世界卫生组织和世界银行誉为以最少投入获得了最大健康收益的中国模式。 八十年代财政实行分灶吃饭以后，财政对农村医疗卫生的支持力度进一步被削弱。按照当时分权的财政体制，财政经费逐级下放给省、县、乡各级政府自行支配；同时规定，卫生系统的资金由地方财政拨付。由于从上到下各级政府对领导干部的考核都是看经济效率方面的业绩，农村的医疗卫生工作从未得到足够的重视。再加上地方财政收支捉襟见肘，致使县乡两级在编造预算时，卫生经费往往是能压缩就压缩。1994年财政进行分税制改革后，情况有所改善，但财政对农村卫生服务的支持力度依然不大。 　　再看医疗保险。目前，医疗保险占卫生总费用的四分之一左右。我国现行的医疗保障制度同样存在着严重的城乡不公。以前，城镇从业人员享受公费医疗或劳保医疗；现在，他们不同程度受到社会医疗保险的呵护。2000年，企业职工医疗保障费约为600亿元左右，行政和事业单位职工医疗保障费也在600亿元左右，两者相加总共为1168亿元。但是，这么大一笔钱所保障的只有大约7000万城镇居民，平均每人1670元。还不到全国13亿人口6%.然而，绝大部分农村居民没有任何社会医疗保障，卫生保健完全靠自费。 上面提到，我国农村曾实行过广受国际赞誉的合作医疗制度。但是，实行联产承包责任制以后，家庭成为农村的基本生产单位。同时，政府对合作医疗又采取了放任自流的态度。失去了政策的支持，集体经济的衰落又瓦解了其赖以生存的经济基础，农村合作医疗因而迅速崩溃。 九十年代初，中国政府向世界卫生组织承诺，到2000年中国将全面改善农村初级卫生保健工作。为此，政府提出了恢复与重建合作医疗制度的任务，但这个号召没有得到广大农民的响应，各地的合作医疗试点大部分都以失败而告终。其主要原因是政府无意承担农民医疗保障的责任，反倒坚持筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。.实际上，相当多的县乡两级财政是吃饭财政，难以支持农民医疗保障；乡村集体经济脆弱，无力扶持农民医疗保障；结果担子最后还是压在农民自己肩上。所以，虽然经过十来年的努力，农村合作医疗制度并没有像预期的那样得到恢复，其覆盖率在农村始终低于10%的水准。90%的农村居民没有任何社会医疗保障，成为毫无保障的自费医疗群体。前卫生部长张文康承认，既使这小得可怜的覆盖面也还不巩固，往往是春办秋黄，一进、二送、三垮台、四重来. 　　2001年，城镇居民的可支配收入是农村居民纯收入的2.9倍，还可以享受由国家补贴的医疗保障；农民收入低得多，却必须承担医疗保健的所有费用。中国卫生保障制度如此不公平，实在令人触目惊心。 　　目前，全国大部分村卫生室已变成了个体医疗点。现在乡村医生的数量只有1975年的三分之二。除了卫生人员相对数量减少外，他们的素质也令人担心。村级卫生人员中相当多的人只在30 

前合作医疗高潮期接受过短期培训。虽然他们或多或少参加过一些后续培训，但在市场化的大环境下，他们要么不乐意、要么没有能力承担农村基本医疗保健的任务，如预防保健、传染病报告等。 　　合作医疗的解体，严重影响了农户的看病行为；三级医疗预防保健网的破损，使一些已经消灭或控制的传染病再度复发；再加上城乡居民收入差距的扩大，使健康状况方面的城乡差距不仅没有缩小，反而有所扩大。从1957年到1980年，农村人口死亡率下降幅度明显快于城镇，使城乡差距迅速缩小。但1980年以后，农村人口死亡率几乎没有什么变化，城镇人口死亡率还有所下降。结果，在改革开放的二十多年里，人口死亡率方面的城乡差距不仅没有缩小，反倒扩大了。 　　从阶层差距方面看，这里只提及一点。市场只青睐有支付能力的消费者，因此，市场化的医疗无疑会对低收入阶层产生排斥作用。缺医少药的时代的确一去不复返了，但在医疗水平先进的今日，相当多的人却陷入了生不起病、看不起病的境地。在这方面，两次国家卫生服务调查提供了大量证据。一个证据是未就诊率高达三分之一。得了病为什么不去看病呢？原因固然很多，如自己觉得病不重、没有必要去医院，或工作太忙、没时间去看病，等等。但不管是在城市还是在农村，都有三分之一以上的患者是因为经济困难而无法就诊；而且，越是经济不发达的地区，这样的人越多。更令人忧虑的是变化的趋势。对比1993年和1998年两次国家卫生服务调查的结果，因为经济困难有病不医的人越来越多。低收入严重制约了人们的卫生服务需求。不景气的企事业单位职工、下岗待岗职工及其家属首当其冲。我们在县内一定范围也进行了调查，情况与全国大同小异。 无论是在城市，还是农村，在表面繁荣的经济背后都掩盖着一个相当规模的贫困群体。他们有病不敢去看，病情严重该住院不敢住院，住了院尚未痊愈便匆匆离去、生怕背上沉重的经济负担。不得不小病扛、大病拖。小病扛、大病拖的后果往往是小病拖成大病，大病导致劳动力丧失，甚至倾家荡产。越来越多的证据表明，因贫致病，因病返贫的恶性循环正在变成中国城乡的一个突出社会问题。在没有任何医疗保障的农村，一场大病，可以使原本殷实的小康之家陷入困境，使原本贫困的一贫如洗。正是因为疾病不仅严重威胁着贫苦农民的健康，还威胁着他们的生存，他们才会说出不怕穷、就怕病这样让人心酸的话。 　　4，医疗机构效率下降 　　根据卫生统计，近几年来，虽然我国人口还在增长，但医疗机构的门诊量和住院量双双下降。2001年全国医院和卫生院门诊总量为20.87亿人次，与1992年25.7亿相比减少了4.83亿。是不是中国人健康改善了，生病少了呢？显然不是，因为城乡居民的两周患病率从1993年的140.1提高到149.76.其实，门诊量下降的原因很简单，医疗费不断攀升，超出了很多人的支付能力，因而抑制了城乡居民对医疗服务的有效需求。 　　在门诊量减少的同时，住院病人增加不多，而医护人员的数量仍在增加，其后果必然是医疗资源的浪费。我们县医院病床利用率不足30％，乡镇医院不足20％。我们现在的医疗资源并不丰富。但在很多人该看病不敢看、该住院不敢住的同时，大量宝贵的医疗资源得不到充分的利用，这真是极大的浪费。 　　三，几点对策建议 以上谈到的如此严重的危机，绝不是危言耸听。它有着深层的、制度性的原因。上面列举的大量数据和事实表明，由于指导思想上的失误，在医疗卫生领域，政府失职与市场失灵同时存在。其后果是卫生防疫体系极不适应，卫生服务极不平等，卫生资源利用效率低下。在这样的制度环境下，下决心解决好农民治病就医问题，提高农民健康水平，实现科学统筹发展，不仅是必须的，也是很紧迫的，同时又是十分艰难的。不可寄希望于一蹴而就，更不能单靠卫生部门或单靠向上争取星星点点投入。必须全社会参与，循序渐进，扎实工作，长期努力。 1，我们必须重新思考发展是硬道理这个命题。发展绝不能等同于经济增长，而是指全体公民经济生活和社会生活的全面进步。经济增长本身不是目的，而是实现这个全面发展目标的手段。如果我们认为经济增长是硬道理，那么社会公正、环境保护、让所有孩子接受基础教育、让所有人健康生活是更大的硬道理。我们过去二十多年的经验证明，指望经济增长能自动带来其它目标的实现，无异于缘木求鱼。公共卫生是社会全面发展的一个重要侧面，因为人只有一次生命，享有卫生保健是一项基本人权，它关系到人生命的长度和质量。如果一个地区人们的健康水平低下，经常受到病魔的折磨，得一场重病就可能搞得倾家荡产，那么，不管这个地区的经济增长速度有多快，城市看起来多么现代化，对相当多的人来说都是没有意义的。认识到这一点，政府绝不能为了经济增长而忽略公共卫生，绝不能放弃自己提高人民健康水平的职责。 　　2，我们必须清醒了解市场的双重局限性。第一，市场充其量只能解决资源配置的效率问题，无法解决资源分配的公平性问题。第二，也许在经济的很多领域，市场能够提高资源配置的效率，但在外部性很强、信息不对称的领域，市场往往失灵，亦即，不光不能提高资源配置效率，反倒会降低效率。公共卫生的公平性比经济收入和财产分配的公平性更加重要，因为身体健康关系到每个人生命的质量和谋生的潜能。既使不从道义的角度思考问题，为所有人提供起码的卫生保障也是建立一个完整公共卫生系统的前提。去年的非典危机告诉我们，如果疫情在贫困阶层中蔓延、在其它地方蔓延、在农村蔓延，全社会哪个阶层也逃不过厄运。既然公共卫生的公平性如此重要，把它交给市场便是完全错误的。另外，医疗是典型的信息不对称领域。卫生专业人员可以利用自己的信息优势蒙骗患者，患者可以利用自己的信息优势欺骗保险公司。正是因为这个原因，绝大多数发达国家都为自己的国民提供由国家财政支持的全民医疗保健计划，而不是把患者和医护人员推向市场。 　　过去十几年，我们一直在探索如何在市场经济的条件下改革医疗卫生制度。由于经验不足，认识上出现偏差，走了一些弯路是难以避免的。如果这次非典危机敲起的警钟能使我们清醒认识到投资人民健康的重要性和迫切性，认识到现行医疗卫生体制的种种弊端，那么坏事就可以变成好事，使危机变成重建中国公共卫生体系的契机。我们的医疗卫生体制曾经在一穷二白的条件下创造过辉煌，只要走出指导思想的误区，我们完全可以再造辉煌。 3，必须解决对医疗卫生投入的认识问题。科技是第一生产力，教育是富国之本，对科技教育投入人无异议，但是，对医疗卫生投入属生产性投入，人们是认识不足的，甚或认为医疗卫生单位是有收入的机构。医疗卫生有对全社会之保障性，保障着各行各业、男女老幼之健康，保障着各条战线生产力之正常运转。医疗卫生服务，要达到人人享有初级卫生保健之目标，这是涉及到全社会的一项系统工程，它需要全社会的共同参与和投入才能实现。要达此目的，必须动员全社会的力量，包括人力、物力、财力及行政手段等。在发达国家，政府承担的卫生总费用的份额在70%。我们达不到这个水平，但起码应该努力恢复到改革开放前36％的水平。近些年不少方面都在喊：“人民＊＊人民办，办好＊＊为人民”，我认为这类口号不适用医疗卫生事业，各级政府应该树立起“全民卫生政府办，办好卫生为人民”的理念（当然这里说得政府办不是全包，而是以政府为主）。目前九年义务教育不是已经转过来了吗。所以财政对卫生的补偿应是同经济发展同步增长，而不能减少。前两年出现的三五年后给医疗卫生机构“断奶”的提法与实现初级卫生保健目标似乎有相违之处。 4，必须尽快建立大病统筹为主的新型的农村合作医疗制度。这是国务院已经做出决定的。中央国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》是建国以后第一个关于农村卫生工作的决定，这里面目标很明确，一个是到2010年要建立符合社会主义市场经济的和农村经济社会相适应的卫生服务体系，一个是今年两会温总理的政府工作报告专门提出社会保障工作要加强新型农村合伙医疗的试点工作。 新型的合作医疗，首先是政府角度的行政支持、资金的支持、组织的引导、宣传发动等等，从组织管理上来说，倡导县里来统筹，政策上已经提出了组织的体系。从补偿的范围来说，主要是以大病发生的补助为主兼顾小病，主要是为了解决目前因病致贫、因病返贫这个农村主要的矛盾。新型合作医疗与以往的合作医疗相比，它有了不同于以往的监督机制，一方面制度监督、组织监督和审计的手段，包括农民的代表参加到管理委员会、监督委员会，另外配合的还有供方的改革。不仅仅是政府主办的乡镇卫生院提供卫生服务，一些符合条件的民办的机构、诊所的也可以为农民提供合作医疗规定的这些服务。农村卫生作为政府工作，已经摆到了政府的工作日程上。尽管卫生部门是提供卫生服务的，不是保障部门，但是经过协调还是确定由卫生部门来抓，因为现在还不是社会保障，所以这项工作没有纳入社会保障。卫生部在全国农村卫生工作会议上就提出来要以新型农村合作医疗试点工作为突破口，推进农村卫生工作，要尽量抓试点工作，试点工作正在启动当中。由此我们建议，县委、政府应作出决策，组织有关人员到先行试点地区进行认真考察，以学习经验吸取教训，拿出我们的方案，再到省里千方百计争取进入试点县，过去的经验证明，试点单位往往能争取更多的国家支持。不多争取国家补助，不把新型合作医疗体系建立起来，要想解决农民看病难问题，是很难想象的。 5，必须解决卫生资源分布不合理、“重医轻防”问题。当前，我县公共卫生建设中存在的基础设施建设薄弱，公共卫生体系不健全，疾病预防控制体系能力差，应对突发公共卫生事件机制不完善，卫生执法监督工作不到位，公共卫生投入水平低等问题，从根本上说是由于政府职能转变不到位造成的。加强公共卫生建设是政府履行公共服务职能的一项重要内容，是转变政府职能的现实需要。加快卫生事业改革与发展，健全公共卫生体制，加强公共卫生建设，把政府职能由过去的“办医院”为主，转变到加强疾病预防控制，加强公共卫生应急机制建设，加强卫生执法监督和为广大人民群众提供基本医疗保健服务上来，维护广大人民群众的医疗和健康权益。这是建立与社会主义市场经济体制相适应的社会管理体制的内在要求和现实需要。 目前我县在卫生资源中，政府卫生资源占90％以上，社会（民资）卫生资源占不到10％；在政府卫生资源中，又有90％以上集中在医疗单位，只有10％左右在防保领域，这种卫生资源配置畸形现象，是长期“重医轻防”和利益驱动的结果，不利于卫生事业协调发展。特别是乡镇卫生院“医防合一”，加上普遍亏损，防保人员每月仅三百元的工资也欠发，工作积极性不高。针对这个问题，我们应该按照“医防分设，保防保，放医疗”的原则，将乡镇防保职能从卫生院中分离出来，在乡镇设立防保所，按省里规定的五千分之一比例招聘防保员，经费按每人每年不低于8000元标准补助，并列入县财政预算。在每个村聘用一名兼职防保员，县财政每人每年补助1200元，逐步形成以市疾控中心为龙头，县疾控中心为骨干，乡镇防保所为基础，村级防保员为网底的四级防保体系。 6，必须认清形势，加快改革步伐。我们现在的卫生体制，形成于20世纪50－60年代，至今，虽有许多改变，但其基本构架仍是原有的，也就是说，比起中国社会的其他方面，近20年来，它缺乏本质性的改变。我国的改革除了在经济体制方面推进外，在科技体制、教育体制、住房和社会保障制度等方面，以至在政府职能转换、党政机关领导方式等方面也都有所推进，而在卫生体制方面则少有动作，更少有为人赞许的成效。它在我国属于改革相对滞后的部门和领域。不但在组织结构上基本延续了形成于计划经济时代的体制，在行为、思维方式上延续了形成于计划经济时代的习惯，就是有关改革的思路也只停留在80年代。卫生体制是计划经济的最后一块堡垒。卫生系统自己在80年代推进的改革是从调整分配机制，提高医疗卫生机构的工作效率开始的，希望以此来改变卫生医疗机构的补偿机制和内部运行机制。这种目标的确定，从一开始就把利益和效率放在了不恰当的位置，忽略了卫生系统在社会体系结构中的不同其他系统、部门、领域的品性和现代国家对人的健康权的责任。结果带来了医生开大处方、多用高新仪器检查，医院乱收费，以及医院和药厂间的药品回扣，医务人员和患者间的红包等问题日益严重。医疗费不断上升，医德下降。至2001年，国家把医药行业列为预防职务犯罪的八个重点行业和领域之一。以加强管理，产生效益为目标，在医疗卫生机构推行的人事制度和分配制度的改革，并没有使医院成为具有自我约束力和自我激励机制的事业法人。相反使医院兼备了两种体制的弊端。同时，多种经济成分办医，也未能改变城市社区卫生服务和农村卫生资源的匮乏，反使更多的资源拥向收益高的医疗保健服务。因此，县委、政府必须尽快把卫生改革列入议事日程，在不违背国家政策法规的前提下，允许和支持卫生行业采取比其他行业更加灵活的政策，探索加快发展的新路子。 下步医疗卫生改革应依循以下思路：一、医疗卫生改革应主要从管理机制和运行机制着手，但将医疗卫生改革纯粹纳入市场经济--商品竞争，是不全面和不确切的，而且，可能将卫生改革引向歧途。将医疗卫生纳入纯商品竞争机制，必然使卫生服务受到拜金主义冲击，一味追求高收入和诱发不正之风，使医疗卫生的福利性和保障性被遗弃。二、加强医疗管理方面的政府职能，包括对公共卫生、公立医院的管理；对非公立医院的监督，对自然垄断的管制；建立保护消费者利益的机制，如药检、医生资格、技术质量的监督等。三、增加公共卫生投入，将公共卫生作为重要的财政支出项目，重点关注老年人和低收入者，完善“紧急救助功能”，其中特别要加强农村医疗体制的改革。四、医疗服务对外开放，大力引进民营资本、国外资本，依靠竞争提高服务质量并使医疗价格趋于合理化。五、建立由有关部门参加的联席会议制度，及时研究解决工作中遇到的困难和问题。有关部门要实行分工负责制。县委办、政府办、人大政协科教办等综合部门要加强政策调研和方案论证，牵头制定相关政策；卫生部门要做好对农村卫生改革与发展破解农民看病难问题的指导和监督检查；计划、财政部门要认真落实农村卫生补助政策，并会同卫生部门制定实施区域卫生规划，合理配置农村卫生资源；农业、劳动保障部门要积极支持并指导合作医疗等多种形式的农村健康保障办法的建立；药品监督部门要加强农村药品质量监督管理；人事、编制部门要加强对农村卫生管理体制和卫生机构人事制度改革的指导；价格主管部门要会同卫生部门加强对农村卫生机构医疗服务价格和药品价格的监管；税务、工商部门要认真落实税费优惠政策；教育部门要把中、小学健康教育纳入教学内容；宣传、文化部门要加强对有关农村卫生改革政策、公共卫生知识的宣传。在政府的统一领导下，各有关部门密切配合，通力协作，促进农村卫生工作全面发展，切实解决农民看病难问题。 　其他，如卫生内部需要解决的人员素质、改善环境、行风建设、行政职能转变等问题，受篇幅限制在此不做赘述。 以上思考与建议仅供领导决策参考。有不当之处望批评指正。  县卫生局党委  ** 2004年4月25日  
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