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公立医院改革试点工作调研报告

时间:2014/6/12栏目:调研报告

  公立医院改革试点工作调研报告
  
  卫生厅医疗服务监管处周晓实
  
  根据国家和自治区关于深化医药卫生体制改革的安排部署,卫生厅高度重视公立医院改革。成立了医改领导小组和公立医院改革推进领导小组,确定了*市、*市作为自治区公立医院改革试点城市。各盟市确定了24个旗县的28所医院作为公立医院综合改革试点旗县,开展试点工作。经自治区政府同意,卫生厅、财政厅、编办、发改委、人社厅联合印发了《内蒙古自治区公立医院改革试点实施意见》,卫生厅起草了《关于推进旗县级公立医院综合改革试点工作实施意见》,准备与有关部门联合下发。卫生厅多次召开会议,部署公立医院改革试点工作,并将公立医院改革任务纳入责任状与各盟市卫生局主要负责人签订,同时将主要任务给厅内各处室分工,落实责任抓落实。卫生厅和各地多次举办培训班,加强对公立医院试点政策的解读,采取考察学习的方法,学习公立医院改革经验。卫生厅多次对公立医院改革试点工作任务落实情况进行督导,并开展了全区公立医院改革监测工作,有力推动了试点工作的开展。
  
  各地、各试点医院积极探索、大胆创新,改革措施积极推进,医院管理水平和服务质量明显提升,改革效果逐步显现。
  
  一、主要做法和成效
  
  各地紧紧围绕公立医院改革目标、领域和主要任务,积极探索,积累了经验。
  
  (一)公立医院服务体系进一步完善
  
  1.加强统筹规划。在自治区医疗卫生事业发展规划指导下,各盟市制定出台了区域医疗机构设置规划。各地坚持政府主导、盘活存量、优化结构、立足当前、谋划未来的原则,统筹医疗资源配置,确定公立医院数量、规模和功能定位,逐步建立起布局合理、规模适度、功能完善的公立医院服务体系,满足广大群众日益增长的医疗服务需求,缓解“看病难,看病贵”的问题。*年卫生厅确定了六大体系建设规划,已经在呼伦贝尔市先行试点。全区在现有重点专科基础上,有计划地加强慢性病、老年病以及妇女、儿童医疗服务等专科建设,形成基本覆盖居民所有主要健康问题的专科体系。目前,全区公立医院服务体系基本完善,有三级综合医院*所,三级专科医院19所,每个旗县均设立综合医院,多数旗县设立蒙中医院,部分旗县设立专科医院。
  
  2.建立公立医院与城乡医疗机构的分工协作机制。以三级医院为龙头,促进不同级别公立医院合作,逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊、上下联动的诊疗模式,完善公立医院服务体系。目前,我区三级医院托管二级医院的有7所;内蒙古自治区人民医院、内蒙古医科大学第一附属医院等组建医疗联合体的有6个;**市成立功能、体格检查诊断中心,有4个旗县实行了一体化管理;**市乌审旗推行“三制五统一”的运行机制;呼市和**推行县乡五个一体化管理;**市莫力达瓦旗人民医院伸腿举办中心卫生院的成功经验在全区医院院长培训班上进行大会交流;鄂尔多斯市准格尔旗实行医保、医疗服务、公共卫生、食药监管、财政保障、卫生信息六个一体化管理,推进城乡卫生统筹;全区有70所旗县医院与区内外三级医院自主建立技术合作关系。通过分工协作机制的建立,促进了医疗资源的合理配置,提高了医疗资源的利用效率。
  
  3.加强公立医院能力建设。近年来,全区公立医院不同程度地加强了基本建设和设备装备,近三年的固定资产额占到固定资产总额的43%,医疗服务条件明显改善。在加强公立医院能力建设过程中,按照“保基本、强基层、建机制”的要求,把旗县级医院作为公立医院改革的突破口,重点抓好旗县级医院能力建设。一是,从**年开始实施了万名医师支援农村卫生工程项目,每年投入项目经费**万元。我区74所旗县级综合医院分别与北京市26所三级医院和我区**所三级医院确立了对口支援关系;我区部分旗县级蒙中医院分别与北京市13所医院和我区4所三级蒙中医院确立了对口支援关系。通过派出医疗队接诊、手术、开展新技术、新业务、专题讲座,接受骨干医师培训和其他人员进修,提高了受援医院的医疗技术和管理水平。北京医院被自治区党委政府表彰为全区民族团结进步模范集体,北京协和医院、中日友好医院、北京中医院、包钢医院被卫生部表彰为城乡对口支援工作先进集体。二是,从**年开始实施了骨干医师培训项目,每年投入项目经费240万元。
  
  我区**所旗县级医院选派240名医师,分别由北京市38所医院和我区29所医院承担导师制专科规范化培训。三是,**年实施了县医院能力建设项目,投入项目经费**亿元,在87个旗县级医院重点进行了信息化建设。四是,实施远程会诊系统建设项目,**年投入项目经费361万元。我区两所三级医院与北京协和医院建立远程高端会诊系统,内蒙古自治区人民医院与5所旗县医院建立区级远程会诊系统。**年投入经费1235万元,扩展了三所三级医院和25所旗县医院建立远程会诊系统,逐步实现远程会诊、远程监护、远程技术指导、远程教育等,有效提升旗县级医院医疗服务能力,提高疑难重症救治水平。此项工作得到卫生部医管司领导的肯定,并奖励三台病理扫描仪。五是,**年实施农村巡回医疗车购置项目,投入项目经费1400万元。给35所旗县医院各购置一台巡回医疗车,每台车配置11种医疗设备。
  
  (二)创新公立医院体制机制
  
  1.改革公立医院管理体制。我区改革的重点是探索政事分开、管办分开的有效形式,建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。各地已经开始积极探索实践。一是,明确了各级政府举办和管理公立医院的职责。政府相关部门按照职责制定并落实医院建设、编制、投入、价格、管理等政策措施,为公立医院履行职能提供保障。二是,推进政府其他部门、国有企事业单位的公立医院属地化业务管理。三是,设立专门管理机构,加强医院监管。**年6月卫生厅设立了医疗服务监管处,主要职责是建立医疗机构医疗质量评价和监督体系,组织开展医疗质量、安全、服务、财务监督和评价工作,建立健全以公益性为核心的公立医院监督制度。有部分盟市卫生局设立了医管科。**市和通辽市已经在公立医院改革试点实施方案中明确提出成立由政府主要领导挂帅、有关部门参加的医院管理委员会,下设医管办,挂靠卫生局。主要职责是受政府委托,负责公立医院资产管理、财务、业务、编制等监管。四是,完善公立医院法人治理机制。我区在公立医院中实行了院长负责制。通辽市按照“决策、执行、监督”协调统一的原则,建立健全公立医院法人治理机制,准备在公立医院成立理事会,监事会,院务会,合理确定政府作为所有者与医院管理者之间的权责。我区兴安盟、乌海市、霍林郭勒市积极研究制定院长任职资格、选拔任用制度,推行了公开竞聘院长,实行了任期目标管理和院长年薪制。自治区和各地加强对院长的培训,推行院长职业化、专业化的发展。
  
  2.改革公立医院补偿机制。补偿机制的改革是难点,也是重点。是关系到公立医院回归公益性,改变过去“以药养医”、趋利经营方式的关键。我区各地通过改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施,破除“以药养医”机制。
  
  (1)明确政府对公立医院举办的责任,加大政府投入。包括基本建设、设备购置、重点学科发展、政府性亏损等运行经费,离退休人员工资等。**市对二、三级综合公立医院按编制人数工资额70%补贴,中医院按90%补贴,其他医院实行全额补贴,同时给予专项补助;全市对公立医院的补助额占医院总收入的**%,对所产生的水、电、暖等日常费用全部列入财政预算。**市从**年开始,将市直属公立医院符合国家规定的离退休人员费用全额纳入政府财政预算。**年阿拉善盟财政补助**万元用于公立医院改革,公立医院财政补助比例达到90%,阿右旗人民医院财政补助100%。乌海市财政补贴医疗服务人员工资达到70%。
  
  (2)取消药品加成政策,推进医药分开。全区实行县、乡、村一体化管理的旗县,实行了收支两条线,取消了药品加成。目前,全区已经有26所旗县医院取消了全部药品的加成,有5个旗县医院取消了基本药物加成。**市在所有旗县级公立医院中取消了药品加成,由此减少的收入由政府每年进行一次性补助。地方财政按药品销售总额的15%给予补偿。准格尔旗在取消药品加成后,旗财政采取“先减后补”和“以奖代补”的方式,依托“财政补医”和“医保补医”两个途径,专项投入870万元用于补偿公立医院取消医药补医及价格因素造成的政策性亏损。在实行药品零差率销售的两年来,共让利群众2600万元,有效地降低了群众医疗负担。通辽市霍林郭勒市所有公立医院实现基本药物零差率销售,**年市政府投入300万元予以补偿。
  
  (3)合理调整医疗收费标准,建立价格调整联动机制。**年5月卫生厅召开了医院财务会计制度和成本核算工作培训会议,为制定公立医院补偿政策奠定基础。
  
  (4)完善医保支付机制,推进总额预付、按病种、按人头付费等复合支付方式改革。我区25个旗县公立医院改革试点医院探索按病种和总额预付等支付方式,结合开展了临床路径管理,规范诊疗流程,加强成本控制,规范合理用药,控制医疗费用不合理上涨。
  
  3.改革公立医院运行机制。医院运行机制的改革推进了医院管理制度化、规范化,提高了医院的管理水平、医疗质量、效率,对患者顺利安全就医起到了保障作用。一是,各医院进一步健全组织机构,按照卫生部下发的医院各项制度完善规章制度和岗位职责。二是,不断完善了医院内部决策执行机制,执行了重大决策、干部任免、项目投资、大额资金使用集体讨论报批制度,实行了院务分开,推进民主管理。三是,进一步完善了医院财务会计管理制度。为了使医院报表更全面,信息决策相关度更高,提高医疗资源的使用效率,加强医院的监管,有利于降低成本和绩效考核,卫生厅举办培训班,推行了卫生部制定的新会计制度,各医院正在筹备实施。部分三级医院实行了总会计师制度。四是,改革人事和分配制度。各医院实行了全员聘用制,由身份管理向岗位管理转变。建立了以服务质量、岗位工作量、服务效率和岗位责任为基础的综合绩效考核制度,做到了多劳多得、优绩优酬,提高临床一线医师和护士的待遇,调动了广大医务人员的积极性。
  
  4.改革公立医院监管机制。卫生厅指导各地加强卫生行政部门医务服务监管职能,建立健全医疗服务监管机制。实现区域内所有医疗机构均依法实行全行业统一监管,完善机构、人员、技术、设备准入和退出机制。一是,建立医院评审评价机制。卫生厅按照卫生部《医院评审暂行办法》、《医疗机构管理条例》、《医院评审评价标准》,制定了《**自治区医院评审实施办法(暂行)》,并根据自治区实际,遵循卫生部“内容只增不减,标准只升不降”的原则,研究制定、印发了《**自治区二、三级综合医院评审标准实施细则》,开展全区新周期医院评审工作。新周期的评审机制包括了自我评价、现场专家评价、统计评价、社会评价和跟踪评价环节,通过对医院围绕质量、安全、服务、管理、绩效的评审评价,推进医院标准化管理,提高医院管理和服务水平,满足广大群众基本医疗服务需求。为规范医院评审专家的遴选与管理工作,提高医院评审质量,充分发挥医疗卫生管理技术专家在本领域工作的作用,确保医院评审的科学性和评审工作的公平、公正性,卫生厅制定印发了《内蒙古自治区医院评审专家管理实施办法(暂行)》,对专家的遴选、管理、培训、派出、权利和义务做出明确的规定。为了规范评审,卫生厅组织专家编写了《医院评审手册》。确定评审要素10380条,开发了管理和评审软件,此项工作受到卫生部医管司的肯定,决定派员参加我区第4次专家论证会。为切实推进和指导各盟市开展好新一轮医院评审评价工作,卫生厅印发了《关于进一步做好医院评审工作的通知》,并提出了明确的要求。并于2012年7月至9月期间举办了两期医院管理干部培训班和一期医院评审骨干专家培训班,对医院管理和医院评审、评价进行了培训,接受培训人员近600名。二是,建立医师定期考核机制。去年卫生厅制定下发了《内蒙古自治区医师定期考核管理实施办法(试行)》,各级卫生行政部门建立考核领导组织、办事机构,认定了考核机构并开展了医师考核工作。三是,建立日常监管机制。我区各地按照统一安排,依据《人体器官移植条例》及配套文件、《医院处方点评管理规范(试行)》、《医疗器械临床合理使用与安全管理方案》、《血液透析室基本标准及指导工作规范》、《内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南》等法规、规章,开展了监管工作。尤其今年,按照卫生部要求,加强了基层医疗机构监管工作,重点加强了机构、人员执业资格监管和规范医疗服务行为。四是,建立医患纠纷第三方调处机制。2011年自治区司法厅、卫生厅、保监局联合下发了《内蒙古自治区医疗纠纷人民调解实施意见》,全区已有7个盟市建立调处机构55个,建立医疗责任保险制度,努力构建和谐医患关系,创建平安医院。同时在医院中落实《医疗质量安全事件报告暂行规定》,在卫生行政部门落实《医疗质量安全告诫谈话制度暂行规定》。五是,建立医院运行监测机制。确定了信息统计指标、开发软件,为及时、准确汇总分析医疗服务信息,为各医院统计评价工作打基础。
  
  (三)加强公立医院内部管理
  
  1.加强医疗服务质量管理。近几年,卫生厅按照卫生部的统一部署,组织开展了“优质医院创建”、“医疗质量万里行”、“优质护理示范工程”、“三好一满意”等专项活动,有力推进了各医院医疗质量管理,医疗服务行为逐步规范。一是,建立健全了质量管理组织,加强了重点质量管理培训,通过评价、分析、反馈、整改、持续改进医疗质量。二是,各医院加强了临床科室建设,三级医院临床科室756个,已经二级分科的有**个。同时加强重点学科和人才队伍建设,建成自治区临床医学领先和重点学科65个,盟市重点专科141个。今年在74所旗县医院中,每所确定了3个重点专科由对口支援的医院帮助扶持建立,并明确了责任。三是,开展了临床路径试点工作,卫生厅21所三级医院开展了22个专业112个病种的临床路径试点工作,制定了实施方案和评估方案。通过推行临床路径,加强了病种质量管理,规范了临床检查、诊断、治疗和使用药物,控制了成本。四是,各医院规范配备使用基本药物,执行了基本药物采购供应管理制度。卫生厅推进了医疗耗材集中招标采购工作。五是,部分医院在加强规范和保证质量的基础上,试行了同级医疗机构检查、检验结果互认,降低了患者医疗费用。
  
  2.完善医院服务。各地各医院努力建立“以病人为中心”的服务模式,从患者最急需、最关切的问题抓起,创造患者良好的就医环境,采取各项便民利民措施,缩短患者就医等候时间,提高患者满意度,社会反响较好。一是,新建改造门诊设施,标识醒目,优化服务流程,提供导医服务,方便群众就医。通辽市医院院内的标识使用了蒙汉两种文字;包钢妇产医院在门诊各楼层增设收费点;包医附院成立客服队,为患者就医提供服务;**县医院建立急救联动协调机制,提高了急救能力。二是,三级医院和部分二级医院延长了门诊时间,实行了双休日和节假日全天门诊。三是,三级医院全面实行了预约诊疗服务,制定了工作规范,丰富了预约形式。在内蒙古自治区人民医院和包医一附院通过12320信息平台开展预约诊疗服务试点后,卫生厅下发了《关于开展全区以12320为统一平台实施预约诊疗服务的通知》,要求全区三级医院、二级医院分步统一到12320的平台上运行。
  
  3.加强医院信息化建设。卫生厅去年实施五项工程之一就是卫生信息化建设工程,本着建设一个信息平台、打造急诊急救和信息传输两个通道的思路,启动了“3533”卫生信息化工程。3级平台、5大系统、3个基础数据库,3项基础设施建设。按照卫生厅实施卫生信息化建设工程的要求,全区各医院加强了医院信息化建设。一是,三级医院加大投入,改、扩建医院信息化平台。增添医疗信息系统软件,实现医院信息化管理。逐步与区域卫生信息系统对接,实现支持日常监测信息自动采集、上报和开展远程会诊。二是,卫生厅规范了全区医疗机构ICD编码和住院病案首页。在三甲医院中先行推广应用疾病诊断相关分组(DRGs),开展医院评价工作。此项工作已被卫生部确定为全国8个试点省区。三是,利用2011年县医院能力建设项目,在87个旗县医院中开展了信息化建设工作。各地按照卫生部县医院能力建设项目信息化建设技术方案要求,医院信息化系统建设要达到三级部署中的高级部署,实现临床服务、医疗管理、运营管理系统功能。同时,卫生厅要求增加临床路径模块功能,提高各医院信息化、科学化管理水平。四是,利用远程会诊系统建设项目,加强了医院信息化建设。五是,卫生厅高度重视医院信息化建设,在医院评审实施细则中规定,二、三级甲等医院信息化建设不达标一票否决。
  
  二、公立医院改革试点工作中存在的问题
  
  1.改革试点工作进展不平衡。从我区公立医院改革试点工作进展情况来看,一方面地区进展不平衡,试点地区和试点旗县对推进改革有差异,包括领导认识上的差异和地区内经济、社会发展上的原因,决定了对公立医院改革试点工作推动的力度。另一方面,改革任务进展不平衡,公立医院改革中体系建设、医院内部管理成效多一些,涉及管理体制、补偿机制改革成效少一些。按照公立医院改革目标来看,改革是以公益性为导向的,只有坚持公益性才能完整准确地把握试点的政策框架,在体制机制改革上大有作为,才能让群众感受到改革带来的实惠,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
  
  2.医疗卫生服务体系需要进一步完善。目前,我区公立医院机构不尽合理,综合医院多,专科医院少。优势医疗卫生资源城市多,旗县少,而且地区分布不均。三级医院患者多,基层医院患者少,大量常见病、多发病患者到二级以上医院就诊,加重了患者看病难、看病贵。二级医院医疗资源的差距制约着医院评审标准的落实。
  
  3.公立医院补偿机制不健全。公立医院公益性必须有健全的补偿机制支撑。由于我区没有公立医院财政补助统一政策规定,致使各医院财政补助政策标准不一。鄂尔多斯市公立医院补助占到医院总收入的31.8%,而**市公立医院补助仅占医院总收入的6.1%,全区公立医院财政补助占人头费的比例从4%至100%不等,差距极大,造成各公立医院不在同一管理的平台上。一些医院为了生存、发展,出现趋利行为,药品费用占到住院费的一半,严重制约了公立医院的改革推进。只有政府职责明晰、责任到位,取消药品加成,各级政府建立稳定的补偿机制,才能破除逐利机制,回归公益性。
  
  4.政府有关部门协调配合有待进一步加强。公立医院改革试点工作是医药卫生体制改革的重点和难点,随着改革的深化,任务将更加繁重,难度将逐步加大,需要加强部门间的协调配合,形成合力,统一协调解决改革试点工作中存在的问题。
  
  5.管理体制改革需深入研究。从全国公立医院改革试点来看,各地建立公立医院管理体制做法不一。因此,建立统一、高效、权责一致的“管办分开”的公立医院管理体制还需要深入探索实践,借鉴经验,形成共识。
  
  三、下一步公立医院改革试点工作思路
  
  要认真贯彻《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见》和卫生部五部办《关于做好**年公立医院改革工作的通知》精神,在推进公立医院改革进程中,重点组织开展旗县公立医院综合改革试点工作,下发关于推进旗县级公立医院综合改革试点工作实施意见。改革试点思路和目标是在实践中探索、完善,采取自下而上的方法,分层推进、先易后难、重点突破。按照保基本、强基层、建机制的要求,围绕政事、管办、医药、营利与非营利性四个分开的改革要求,以破除“以药养医”机制为关键环节,以改革补偿机制和落实医院自主经营管理为切入点,统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革。建立起维护公益性,调动积极性,保障可持续的旗县公立医院运行机制。不断提高旗县公立医院的服务能力,为人民群众提供优质的医疗服务,力争使旗县内就诊率提高到90%以上。
  
  1.进一步完善公立医院服务体系。以《医疗机构设置规划》为指导,严格控制公立医院建设规模,制止公立医院盲目扩张和医疗费用不合理过快增长。(www.fwsir.com)要优先建设发展旗县级医院,认真贯彻国务院《关于进一步促进**经济社会又好又快发展的若干意见》中提出实现30万人口以上的旗县至少有一所达到二级甲等水平的县级医院目标,争取对国家没有基建投入的旗县级医院由自治区发改委立项投入。争取自治区财政在“十二五”期间对每所旗县级医院增加投入,用于医院能力建设。2013年继续组织实施好全区对口支援、骨干医师培训、远程会诊项目,加强对县医院能力建设项目实施的督查。
  
  2.推进体制机制改革。认真借鉴全国探索政事分开、管办分开的有效形式,建立协调、统一、高效的公立医院管理体制,建立现代医院管理制度,探索医院法人治理结构,明确出资者和经营管理者责任。重点要推进医药分开、改革以药补医机制,完善我区公立医院补偿机制,配合取消药品加成政策出台。在实施医院成本核算工程基础上,调整医疗收费价格,可以分两步走,第一步,先调整床位、挂号、护理费,第二步再调整医疗服务收费。与有关部门尽快研究出台内蒙古自治区公立医院补偿办法。根据地区经济发展状况,自治区、盟市、旗县共同建立稳定的补偿机制,明确财政补助比例、医疗服务价格调整和医保支付方式改革政策,确保公立医院的公益性和彻底改变“以药补医”。
  
  3.建立健全医疗服务监管机制。年内全区开展新周期医院评审工作,下发评审手册,开展培训。规范医院评审评价。对第一周期医师定期考核工作进行督查。加强公立医院运行监管,开展统计评价。完善日常监测机制。对各地建立医患纠纷第三方调处机制进行调研、督导。
  
  4.进一步加强公立医院内部管理。认真总结经验,进一步推进医疗质量管理,完善医院服务,加强医院信息化建设。
  
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