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2013年基层医疗机构集中整顿工作实施方案
2013年基层医疗机构集中整顿工作实施方案为进一步规范基层医疗机构医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家和省、市卫生行政部门的要求，决定自2013年5月起，在我区开展基层医疗机构集中整顿工作（以下简称集中整顿工作）。结合工作实际，特制定本实施方案。
一、整顿目的
坚持以人为本，贯彻“以病人为中心”的理念，全面加强基层医疗机构监管体系和制度建设，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，促进基层医疗机构科学健康发展，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。
二、整顿对象
全区基层医疗机构，包括：社区卫生服务中心、门诊部、社区卫生服务站、村卫生室、医务室、卫生所、诊所等。
三、整顿内容
（一）依法执业情况
1、执业许可：包括《医疗机构执业许可证》管理、诊疗科目设置管理等。
2、人员资质：包括医生、护士、医技人员是否具有相应的执业资格，执业地点、专业等信息是否相符。
3、执业行为：母婴保健管理、医疗广告、放射防护（放射诊疗许可、放射源使用安全情况等）、处方管理、传染病防治及疫情报告等。
（二）消毒隔离管理
1、重点科室管理：主要是手术室、口腔科、妇检室、换药室、消毒供应室、注射室等重点部门管理。
2、重点环节管理：医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理，并定期开展消毒与灭菌效果检测；严格注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，一次性使用的医疗机械、器具严禁重复使用；一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等进货验收登记制度和使用管理制度落实，应向无菌器械生产企业或经营企业索取、验明相关许可证明（包括加盖公章的《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及产品合格证、销售人员的身份证等），并复印留存。
3、医疗废物管理：医疗废物的分类收集、存放、标识；医疗废物暂存场所选址合理，禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾；建立医疗废物处置登记本，并做好登记工作（交接时间、种类、重量等），使用后的一次性医疗器具按规定作毁形处理；与医疗废物集中处置机构的协议（不具备条件的医疗机构应有医疗废物过渡处置方案）、交接登记，禁止转让、买卖医疗废物。
（三）基础制度建设
1、落实医疗质量安全事件报告制度，健全医疗质量安全责任制。
2、加强处方、病历质量管理；健全完善门诊记录制度，对所有门、急诊病人必须规范书写门诊病历，进行门诊日志登记，确保门诊病人诊疗情况的可追溯性。
3、遵照药品说明书使用药品，严格把握药品适应症、禁忌症等，及时报告药品不良反应信息。重点规范抗生素、激素等药品的使用，严格执行抗菌药物分级管理制度，严格掌握抗生素预防性应用指征，严禁滥用抗生素、激素，严禁使用过期药品。
4、落实医院感染管理制度、医疗废物管理制度等。
四、工作安排
本次集中整顿工作分五个阶段实施。
（一）工作部署阶段（2013年5月30日前）
区卫生局成立基层医疗机构集中整顿工作领导小组，由高锦耀任领导小组组长，李侃、毛建勋任领导小组副组长，高关法、鲍寄宏、楼忠明、贾和祥、汪芬娟、李清、孙晖、王富良、李建祥为领导小组成员。领导小组负责制定集中整顿工作实施方案，宣传、部署集中整顿工作，组织人员开展现场检查，对检查结果进行通报并作出相应处理。领导小组下设办公室，毛建勋兼任办公室主任，高关法兼任办公室副主任。
各基层医疗机构根据本方案现场检查表的要求进行自查（附件1.1-1.6），对自查发现的问题要及时落实整改措施，并于5月30日前上报《基层医疗机构基本信息表》（附件2）。社区卫生服务站和村卫生室的信息由辖区各社区卫生服务中心负责收集，医务室、卫生所的信息由区企事业医疗机构协会负责收集，门诊部、诊所的信息由民营医疗机构协会负责收集。收集的信息于5月30日前上报至局医政科（联系人：钱蓉，联系电话：82622229，电子邮箱：xswsyz@126.com）。
（二）组织实施阶段（2013年6月- 8月）
区卫生局将组织人员对有关医疗机构进行监督检查。具体安排如下：
1、由区卫生监督所牵头组织，区疾控中心、区级医院配合，组成检查组，对各社区卫生服务中心、门诊部按《萧山区基层医疗机构整顿现场检查表》（附件1.1-1.2）进行全面的现场考核检查。
2、由区卫生监督所牵头组织，社区卫生服务中心配合，分片对社区卫生服务站、村卫生室、医务室、卫生所、诊所按《萧山区基层医疗机构整顿现场检查表》（附件1.3-1.6）进行全面的现场考核检查。
3、局医政科负责对全区基层医疗机构设置审批、执业登记、校验管理工作开展全面复核清理，由区办事服务中心卫生窗口负责将相关信息统一录入“国家基层医疗机构电子信息档案系统”。认真查找安全隐患和薄弱环节，夯实基层医疗机构监管工作基础，切实提升基层医疗服务能力。
4、其他要求：为配合本次基层医疗机构集中整顿检查工作，便于安排工作组，请各区级医院（皮防院除外）和社区卫生服务中心于5月30日前上报负责院感或护理、医疗业务和公共卫生的工作人员各1名（附件3）。上报邮箱yjk82717957@126.com；联系人：李建祥，项建霞；联系电话：82717957。
各工作组对检查中发现的问题应及时提出整改意见。检查结束后局将对本次检查总体情况进行通报，对存在违法违规问题的医疗机构，将依法实施行政处罚或不良执业行为记分。
（三）抽查核实阶段（2013年9月）
区卫生局将组织人员对社区卫生服务站、村卫生室、医务室、卫生所、诊所等进行现场抽查核实，重点检查各工作组工作开展、各基层医疗机构整改措施落实等方面的情况。对检查、整顿工作走过场，不认真做好落实工作职责的单位和个人，要严肃追究主管领导和相关人员的责任。
（四）迎接督查阶段（2013年10月）
在全区集中整顿工作的基础上，各基层医疗机构要做好迎接国家、省、市卫生行政部门的明察暗访工作，以巩固工作成果。因工作不到位被上级通报批评或扣分的单位，将与年终考核进行挂钩。
（五）总结评估阶段（2013年11月15前）
局医政科要在11月15日前，完成我区集中整顿工作的总结评估，并将集中整顿情况汇总表（附件4）及工作总结上报市卫生局。
五、工作要求
（一）加强组织领导，落实工作责任
各基层医疗机构要高度重视本次集中整顿工作，一把手要负总责，按照本方案的总体部署和要求扎实开展工作，及时准确的上报机构信息和数据，确保如期完成各项任务。区卫生监督所要认真履行监管责任，明确主管科室，落实工作职责，对违法违规单位要依法进行查处，确保工作成效。
本次现场考核检查，得分≥90分为规范级，70～89分为合格级，＜70分为不合格级。不合格级的医疗机构限期整改，经整改仍不达标的，我局依法吊销《医疗机构执业许可证》。对不符合《医疗机构基本标准》的医疗机构，但又未达到吊（注）销《医疗机构执业许可证》情形的，将要求其重新申请，降低医疗机构类别。
（二）科学设置规划，强化队伍建设
严格按照《杭州市萧山区卫生事业发展“十二五”规划》和《萧山区医疗机构设置规划（2011-2015）》完善医疗卫生服务体系，满足人民群众基本医疗服务需求；区卫生监督所要加强医疗服务监管队伍建设，充实力量，配齐专业技术人员和执法工作人员，安排专人负责基层医疗机构监管工作和集中整顿工作。
（三）探索长效机制，加大监管力度
区卫生监督所要按照标本兼治、综合治理的原则，实现常态化、系统化和制度化监管，实现关口前移、重心下沉。要强化与工商、宣传、公安、药监等部门的协调配合，建立监管长效机制。要加大对基层医疗机构的监督监管力度，同时强化社会监督，及时受理和解决人民群众反映的问题。
（四）加强教育培训，营造舆论氛围
各医疗机构要加强医务人员业务能力培训和医德医风教育。根据实际情况，针对不同对象，制定有针对性的教育培训方案，落实医师定期考核工作，逐步完善基层医务人员执业档案。要围绕本次集中整顿工作主题，营造良好的集中整顿舆论氛围。利用网络、报刊、广播、电视等公共媒介，做好人民群众基层医疗机构卫生宣传工作。及时报道好的做法、经验和典型，树立和推广行业标杆。
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