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索赔申请书

时间：2022-09-11 13:13:36 申请书我要投稿

索赔申请书模板汇编6篇

　　在市场经济发展迅速的今天，有各项事务需要申请书，在写作上，申请书也具有一定的格式。什么样的申请书才是合理的呢？下面是小编帮大家整理的索赔申请书6篇，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

索赔申请书模板汇编6篇

索赔申请书篇1

北京XX货运有限责任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的`运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　破损部位及程度费用(元)

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00

　　温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00

　　横梁：中间部分压损 800.00

　　电机上罩 50.00

　　包装箱 450.00

　　修理设备运输费 400.00

　　设备修理人工费 1200.00

　　费用合计 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝商祺!

　　北京XXXX有限责任公司

　　20xx年X月X日

索赔申请书篇2

中国人寿保险公司：

　　我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的`父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××，办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

　　此致

敬礼

　　申请人：×××

　　**年**月**日困难职工申请书贫困户申请书

索赔申请书篇3

　　案件登录号：

　　申请事项

　　住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死亡( ) 残疾( ) 重疾( ) 其它( )

　　被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________

　　身份证号码 ____________________________ 单位名称职业____________________________

　　事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　事故日期_____________________________________________________________________________________

　　原因_________________________________________________________________________________________

　　地点__________________________________

　　现状__________________________________

　　事故是否已通知本公司 □ 是请注明日期：年月日 □ 否

　　事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________

　　事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否

　　事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

　　目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

　　若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________

　　申请人姓名_________________

　　联系电话_________________

　　与被保险人关系_________________

　　□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人

　　理赔通知送达地址___________________________________________________

　　邮编_________________

　　如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领

　　开户银行_________________

　　户名(限申请者本人)_________________

　　帐号__________________________________

　　郑重声明：

　　1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

　　2、本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

　　3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的'后果;

　　4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

　　投保单位证明：申请人签字：

　　投保单位签章：年月日

　　年月日

索赔申请书篇4

　　致：陕北矿业有限责任公司技改部。

　　陕西中安监理公司。

　　我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

　　1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：

　　5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：

　　早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

　　1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

　　施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。

　　2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元

　　装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的'基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：

　　6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电

　　共计：停工工时25.5小时。

　　1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。

　　2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

　　3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

　　4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

　　5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

　　陕西中原建司十四项目部

　　20xx.6.23

索赔申请书篇5

　　申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

　　请求事项：

　　1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

　　事实和理由：在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

　　诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的.帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

　　此致

　　申请人：尹卯文

　　20xx年12月25日

索赔申请书篇6

　　申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。

　　申请事项：请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。事实与理由：

　　20xx年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定：一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的.次要责任。三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询

　　报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

　　贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。

　　伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。

　　在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

　　申请人：

　　二OXX年三月九日

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