工伤申请书范文20篇
我们眼下的社会，我们都会用到申请书，在写作上，申请书也具有一定的格式。那么一般申请书是怎么写的呢？下面是小编精心整理的工伤申请书范文20篇，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
工伤申请书1
申请人：
xx-x，男，汉族，19xx年1月10日出生，住安徽省宣城市xx区xx-xx，联系电话：xx-xxx-x
xx-x，女，汉族，19xx年10月25日，住安徽省宣城市xx区xx办事处xx号，联系电话xx-xx
xx诉申请人xx-x提供劳务者受害责任纠纷一案业经贵院立案受理，由于被申请人在事发后已经到宣城市xx医院进行了相关治疗。且经过宣城市xx医院治疗后伤情已经稳定，所受伤害已经得到修复,人民医院建议保守治疗为宜。申请人认为被申请人在无转院治疗的情况下，擅自到南京动手术治疗致其伤情进一步恶化，并因手术致其韧带损伤，申请人认为被申请人所受伤害不构成伤残，而安徽xx司法鉴定所做出的十级伤残鉴定是基于手术后的伤残情况所作出的'，不客观、不科学。为查明案件实际情况，特恳请贵院依法委托鉴定机构对被申请人的伤残情况进行重新鉴定。
2月17日
工伤申请书2
申 请 人 ：XX，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：XXXX
住 址：XXXX
电 话：XXXX
被申请人：XXXX
地 址：XXX
法定代表人：XXX
电话：XXXX
业务人员：XXXX
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的`护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：
20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被XX市人力资源和社会保障局会认定为工伤（XXX人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经XXXXXXXX市劳动能力鉴定委员会鉴定为XXX（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
XX劳动仲裁委员会
申诉人：**
二0XX年二月二十日
工伤申请书3
申请人：xxx有限公司，住所：xxx。联系人：xxx，联系电话：区号—xxxxxxx。
被申请人（受伤害职工）：xxx，女，19xx年xx月xx日出生，汉族，住址xxx，身份证号码：xxx，是xx有限公司xx车间xx岗位操作工，联系电话xxx。
请求事项
请求依法认定被申请人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人xxx是xxx有限公司职工，于20xx年xx月xx日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人xxx右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xxx元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人xxx右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
工伤申请书4
单位名称(盖章)：xxx
认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：
工伤人员姓名：xxx
事故发生(或职业病确诊)时间：20xx年xx月xx日xx时xx分
事故发生经过(简述)：特别提醒：
《工伤保险条例》第十七条规定：
1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日
内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。
2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的'工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。
此致
xx县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：xx
20xx年xx月xx日
工伤申请书5
申请人：xx,性别：x，民族：x,出生年月：20xx，住所：xx，联系方式：xxxx手机号码：xxxx。
被申请人：xx，住所：xxxx，法定代表人：xxx，职务：xxx，联系方式：xxxx手机号码：xxxx。
诉讼请求：
请依法裁决被申请人立即支付申请人医疗费xxxx元，住院伙食补助费xxxx元，停工留薪期工资xxxx元(xxxx元/月xx4个月)。
请依法裁决被申请人立即支付申请人九级伤残各项待遇共计xxxx元，(含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，共计xxxx个月xxx元/月)。
请依法判决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金及赔偿金共计xxxx元。
事实与理由：
申请人入职被申请人处任地面服务保障部工作。x年xx月xx日，申请人在地勤服务部与付某因工作问题发生纠纷，在争执过程中，付某将申请人推倒在地，导致申请人受伤。申请人当即被送往医院，住院治疗，治疗终结后。x年xx月xx日，广州市劳动和社会保障部作出穗劳社工伤诉认】xxxx号《工伤认定决定书》，认定申请人所受伤害为工伤。x年xx月xx日，广州市劳动能力鉴定委员会作出穗劳鉴初xxxx号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》鉴定申请人所受伤害为九级伤残，停工留薪期为4个月。
事发至今，被申请人对申请人不闻不问，没有支付任何补偿给申请人，亦未支付申请人停工留薪期工资。申请人无奈，为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请公正裁决。
此致
xxxx劳动人事争议仲裁委员会
申请人：xx
20xx年xx月xx日
工伤申请书6
申请人:
法定代表人：
地址：
请求事项：请求仲裁机构对王AA的伤残等级进行鉴定。
事实与理由：
王AA系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间，王AA因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王AA进行治疗。王AA于20xx年4月1日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王AA在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的.责任。
据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王AA的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。
此致
ZZ市XX区劳动争议仲裁委员会
申请人：XX
年 月 日
工伤申请书7
申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。
被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺区XXXXXXXX
法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。
请求事项：
请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
工伤申请书8
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码： 。
严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码： 。
被申请人：被申请人法定代表人：
法定代表人职务：，地址：电话：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的.死亡为因工死亡。
事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致
和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局
申请人(签字)：
年月
工伤申请书9
申请人：刘xx，性别，男，出生年月：xxx，民族汉，住址：
身份证号码：，是襄阳市动物卫生监督所职工。
联系电话：xxx
被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务联系电话：
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人刘xx是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！
此致
申请人：刘xx
XXXX年XX月XX日
工伤申请书10
申请人：严___，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：____。严___，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210_________295634。
被申请人：____________被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：_______________
请求事项：_________
申请人：_________
20______年____月____日
工伤申请书11
申请人：_________，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住__________________。
请求事项：
1、恳请给予受害人_________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人_________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：____________
在_________年9月28日下午3时30分左右，_________所长驾驶晋HW6699轿车带领_________、______去新寨乡______清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被______驾驶的.拉煤大车发生车祸，造成_________死亡；_________、______受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，______负事故的全部责任。申请人_________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于_________年12月8日作出（_________）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
申请人：_________
_________年______月______日
工伤申请书12
尊敬的中心学校领导：
您好！
我系____小学教师，在领导的关怀下我非常热爱本职工作。自____年参加工作以来，校领导出于对我的培养和观察，让刚踏上工作岗位的我先后从事一年级和二?三年级的`语文教学及班主任工作，在工作中我得到了很好的锻炼和发展。在工作上我服从领导的安排，工作兢兢业业，与同事和睦相处，恪尽职守，尽心尽力做好本职工作，并积极参加各类活动，取得一定成绩的同时也得到校领导及师生，家长的一致好评。我家虽住在补者，但由于交通不变离较远，可两年来我从未迟到早退，但我无怨无悔，因为我知道教育的意义在于奉献。
我今年7月份结的婚，爱人在罗平工作，我们又住在罗平，可我在马街工作，考虑到以后照顾孩子，而交通又不便利，离父母家又较远，会给以后的工作和生活带来诸多不便，所以我希望能够在不影响工作的情况对工作地点进行适当调整，调住离家较近的，这样也有利于我把更多的精力用于工作，为本系统多做一些贡献。
因此，请求领导考虑到我的实际困难，同意我的工作调动。谢谢！
此致
敬礼！
_________
20______年______月______日
工伤申请书13
__________市劳动局：____________
我叫张__________，系陕西省宁强县人。_____年_____月_____日，我来到离石区西属巴燕沟煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。_____年_____月_____日由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。
根据我和包工队陈安均的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行)》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。
维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的.民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！
申请人：_______________________
__________年__________月__________日
工伤申请书14
申请人：某集团天津房地产开发公司
住所：天津经济技术开发区某某路某某号
法定代表人：×××，总经理
联系电话：xxx
被申请人：天津经济技术开发区劳动人事局
复议请求：
撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定某某右眼受伤为工伤的具体行政行为。
事实与理由：
××的《天津经济技术开发区工伤确认通知书》，该通知书认定了某某右眼负伤为工伤，并载明某某所在单位为某集团天津房地产开发公司。申请人认为，被申请人做出上述具体行政行为缺乏事实依据和法律依据，且认定事实和适用法律都存在多处严重错误，故依法申请撤销其具体行政行为。事实与理由如下：
一、被申请人认定某某右眼受伤为工伤无事实依据。某某右眼受伤一事，被申请人并没有经过认真的调查研究，在没有查明事实真相的情况下就认定了某某为工伤，是不符合实际情况的。某某右眼受伤一事，某某本人曾经在xx年9月份与天津开发区泰达医院进行过诉讼，但经过法院审理，并没有办法认定某某右眼受伤系在该医院受伤，此事实说明了某某受伤一事很难被认定为是在履行单位安排的.任务时受伤的情况，对其受伤认定为工伤缺乏事实依据。
二、被申请人认定某某的工作单位为某集团天津房地产开发公司属。
认定事实错误。某某的工作单位为天津开发区某某宾馆，而非申请人，被申请人的认定存在错误。
三、被申请人的行政行为适用法律法规错误。
xx年11月26日做出的编号为××××的《工伤确认通知书》中，援引了《天津经济技术开发区工伤保险办法》（以下简称《办法》）的相关规定，认定某某受伤属于工伤。但是，该《办法》为xx年十二月十九日经天津经济技术开发区管理委员会第24次主任会议审议通过，自xx年四月一日起实施，也就是说，在被申请人做出该工伤认定时，该办法根本还没有出台，更没有开始实施。因此，被申请人做出的工伤认定属于适用法律法规错误。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
工伤申请书15
申请人：
被申请人：
法定代表人：
委托代理人：
请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。
事实及理由：_____县土地征用整理储备中心于__________年_________月_________日将__________村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，建筑有限公司于__________年_________月_________日聘用申请人到其工地上做工。__________年_________月_________日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
_____县劳动和社会保障局
申请人：________
__________年__________月__________日
工伤申请书16
申请人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍贯_____，家庭住址_____，联系电话_____。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与__________机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：_________
20___________年_____月_____日
工伤申请书17
申请人：XXXX，男，汉族，XXXX年XX月XX日出生，户籍地：XXXX。身份证号：XXXX，联系电话：XXXX。
申请人：XXXX，男，汉族，XXXX年XX月XX日出生，户籍地：XXXX。身份证号：XXXX，联系电话：XXXX。
申请事项
请求人民法院委托鉴定机构对申请人进行伤残鉴定。
事实和理由
申请人诉XXXX、中国人民财产保险股份有限公司XXXX分公司道路交通侵权责任纠纷一案已由贵院受理。申请人因本案所涉交通事故受伤严重，现根据《中华人民共和国民事诉讼法》和《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》，向贵院申请对申请人进行伤残鉴定，以便确定赔偿数额。请贵院对鉴定事宜予以安排为盼！
此致 XXXX人民法院
申请人：
年 月 日
工伤申请书18
申请人：xxxx
被申请人：xxxx
请求事项：
请求依法认定申请人哥哥xxxx在 xxxx年 9 月 26 日 的死亡为因工死亡。
事实与理由：
事实与理由 20xx 年 7 月 15 日，申请人哥哥xxxx在被申请人 正升公司承包的工地务工， xxxx年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车（新 G56200 东风重型自卸货车）在回工地的.途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机xxxx让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成xxxx死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥xxxx死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。
申请人：xxxx
日期：xxxx
工伤申请书19
尊敬的杨经理：
您好!
首先，十分衷心地感激您这四年来对我的信任和关照。
这段时间，我认真回顾了这四年来的工作情景，觉得来龙威公司工作是我的幸运，我一向十分珍惜这份工作，这四年多来公司领导对我的关心和教导，同事们对我的帮忙让我感激不尽在公司工作的四年多的时间中，我学到了很多东西，无论是从专业技能还是做人方面都有很大的提高，感激公司领导对我的关心和培养。对于我此刻的离开我只能表示深深的歉意。十分感激公司给予我这样一个难得的`工作和锻炼机会，但因个人发展需要，经我认真思考后决定辞职，请杨经理根据我的个人实际情景给予理解并支持!请你们谅解我作出这样的决定，也请你们原谅我采取的暂别方式，我觉得我们日后还会有共事的机会。
在上交辞职信后，我将会在6月20日正式离职，以便完成工作的交接。
在短短的四年时间里，我们公司发生了巨大可喜的变化，我很遗憾不能再为公司辉煌的明天贡献自我的力量，我仅有衷心的祝愿公司业绩一路飙升!公司领导及各位同事身体健康，工作顺利!
此致
敬礼!
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
工伤申请书20
市社会保险基金结算中心：
x市x建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的'指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。
请予批准为感！
x市x建筑工程公司
x年xx月xx日
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