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妊娠合并血小板减少的临床分析和护理

时间:2006-11-26栏目:护理学论文

关键词:妊娠 血小板减少 临床分析 护理

  据有关资料反映:1989-1995年全国监测地区孕产妇死亡共5984例,主要死因构成比分析,其产后出血占48.5%,产后出血死亡率为33.4/10万,是造成孕产死亡的首要原因〈1〉。妊娠期血小板减少其并发症除了常见的出血症状外,可导致分娩时失血量增加,造成产后出血发生率的上升。同时部分新生儿可能发生血小板减少症,故在临床产科中应着重预防由于血小板减少所致的并发症。随着全自动全血红细胞计数仪在产科检查的常规应用,产科中妊娠期血小板减少的检出率明显增多。在积极配合医生治疗的同时,护士更应主动有效进行各种护理措施,使并发症降低到最低极限。本文分析我院产科近年来55例妊娠合并血小板减少病例,并总结其相应的护理经验。

1 资料与分析

1.1 临床资料
  我院产科1991年1月---2000年5月共收治妊娠合并血小板减少患者55例,年龄范围在21-40岁,平均28.22±4.14岁;入院孕周在121/7----414/7周,平均孕周374/7±6.19周;分娩孕周在314/7--416/7周,平均在385/7±1.95周;产时出血量40-500毫升,平均在219.81±88.61毫升。病因以特发性血小板减少性紫癜为主(ITP),其中初产妇54例,经产妇1例;剖宫产术46例,EP自娩9例,剖宫产率83.64%;娩出活新生儿55例。

1.1. 1实验室检查(血小板计数)的资料(表1)
  表1 55例患者的实验室检查(血小板计数)的资料

1.1.2 55例新生儿出生时Apgar评分情况资料(表2)
  表2 55例新生儿出生时Apgar评分情况资料 

1.1.3 55例新生儿出生体重情况资料(表3)
  表3 55例新生儿出生体重情况资料 

1.2方法
  采用回顾性资料的统计和分析

2 资料分析
  本资料中血小板减少的主要病因是特发性血小板减少性紫癜,这可能是一种自身免疫性疾病,其自身抗体为抗血小板抗体,此种自身抗体与血小板糖蛋白Ⅰb、Ⅲb和Ⅲa结合,导致血小板在网状内皮系统中迅速破坏,血小板存活期从正常的9.9日下降为40-230min.临床表现可呈急性型(多见于2-6岁)、慢性型(多见于20-40岁妇女)〈2〉。本文患者多为慢性型且病情严重(血小板最低达14×109/L,平均为53.6×109/L),由于预防治疗护理措施及时,孕期积极治疗(部分患者应用免疫抑制剂),产前应用血小板,所有患者分娩时无一例发生产后大出血(>500ml)。产后血小板计数上升,平均达到116.7×109/L。表3和表4分析可见有5例新生儿出生体重<2500克,其中有一例只有955克;根据Apgar评分有6例出现青紫窒息;但通过我们积极的抢救和护理预后均良好,无一例出现并发症。

3 护理措施

3.1 产前护理

3.1.1 根据不同原因所致的血小板减少予不同方式治疗护理
  本文资料以ITP为主,临床常根据检测血小板抗体是否异常,决定使用免疫疗法。肾上腺糖皮质激素为首选药物,当孕期血小板计数<30×109/L或 临产前5周<50×109/L,我院常用强的松1mg/kg.d,口服,一旦血小板计数开始上升即逐渐减量至维持量5mg/d。肾上腺皮质激素可抑制免疫反应,减少血小板抗体生成,抑制抗体与血小板结合,阻滞单核巨噬细胞对结合抗体的血小板清除作用,使血小板寿命延长;又可降低毛细血管脆性,改善出血症状;但同时也有增加感染的可能性,故应严格掌握无菌操作规程,必要时选用对胎儿无影响的广谱抗生素。同时加强病区环境的空气清新流通(二次/天)和紫外线消毒(二次/天,30分/次),控制家属人数及探望。孕妇在孕期由于雌激素水平高于正常易出现水钠潴留,加之强的松也有水钠潴留和血压升高的副作用,故护理中尤其加强注意患者有无浮肿出现和血压升高等不良反应。

3.1.2 正确抽取血标本,定期监测血小板计数
  一般每周一次或根据治疗情况监测血小板变化,由于血小板减少患者出现的症状以出血为主,故在抽取血标本时应做到一针见血;抽时要流畅,以免影响检测结果;抽毕拔针时应将棉球按压进针上方(即血管进针处),并适当延长按压时间,直至不出血为止,以减少皮下淤血的发生。尽可能少用肌注,以免深部出血,必须注射时应较长时间压迫防止再出血。

3.1.3 熟练掌握观察技能,密切观察出血症状
  血小板减少出血以皮下出血多见,表现为淤点、淤瘢,还可有牙龈出血、鼻出血,严重的出血如胃肠道,尤其应用免疫疗法的病人易诱发应急性胃溃疡。必要时密切观察面色、脉搏、血压,记录呕吐物量、便血量等。在观察过程中若发现面色苍白,四肢发冷,出冷汗,心悸等及时报告医生,采取抢救措施。另泌尿道出血很少见,颅内出血为极少见的严重并发症。在日常护理重要密切观察患者的皮肤、粘膜有无出血点、淤点、淤瘢;询问刷牙时有无出血,有无鼻出血以及呕血、便血,必要时定期送验大便隐血试验;同时观察病人尿色,注意观察有无头痛、嗜睡、神志模糊等神经系统症状。若出现类似症状应去枕平卧,头偏向一侧,作好大静脉穿刺、吸氧等抢救措施。本文无一例发生以上各种严重并发症。

3.1.4与患者建立良好的护患关系, 消除不良情绪
  孕妇妊娠后如血小板持续性降低(血小板计数<20×109/L)应考虑中止妊娠,但也有孕妇求子心切不顾医生们的劝告,带着焦急与恐惧心态继续妊娠,故应根据病情及化验结果,严密监测和治疗,并与家属及时沟通,告知病情严重性,取得家属的支持,并做好心理安慰和照护,让其稳定情绪,根据具体情况适时终止妊娠或继续妊娠。同时让病人相信医学科学正在不断地迅速发展,许多不治以将成为过去,并以成功病例告之,增加其信心,分散其注意,减轻或消除焦急与恐惧心理。

3.1.5熟悉孕产期饮食营养,正确进行饮食指导
  多食含丰富,优质蛋白质白质,铁、钙、磷及维生素食物,如木耳、海带、新鲜蔬菜、果类;增加动物性食品和动物肝脏的摄入,如牛肉、猪肉、羊肉、鱼、禽肉等;避免食用腌制类和硬壳类食物,减少水钠潴留,减少出血。膳食不宜过热、过硬,以免刺激,引起牙龈出血。

3.1.6 加强胎儿监测,减少母体活动量
  指导其认真测胎动,准确留取24小时尿E3,定时进行胎心监护和五项生物物理指标的监测,并适当给予低流量氧气吸入(2-3次/日,30min/次);因病情需要应指导孕妇减少活动量,避免外伤,尽可能以卧床休息为主。

3.2 产时护理

3.2.1根据血小板计数选择分娩方式
  产时因血小板减少易致出血增多,故对血小板<50×109/L者,准备预约新鲜血小板,适时输入;准备自娩者严格控制催产术,避免产程过快引起产道损伤,提前接产尽量不做会阴切开术;对于剖宫产者,应准备催产素等药以便术中加强宫缩使用。

3.2.2 预防产后出血
  正确处

理第三产程,减少失血量;认真检查软产道,及时发现有无软产道损伤;宫底局部注射和静脉使用催产素或麦角新碱以保持良好的宫缩。

3.3 产后护理

3.3.1 密切观察子宫复旧等情况
  密切了解宫底高度(下降1厘米/日)和硬度,了解恶露的量、色、味,切口有无渗血和渗出;有留置尿管者,注意观察有无血尿出现。

3.2.2 保持皮肤清洁干臊,减少感染因素
  加强基础护理,保持产妇皮肤的清洁,防止破损;去除不良的传统习惯,加强口腔护理,餐后及时漱口;住院期间每天两次会阴擦洗消毒,并嘱便后及时清洁;出院后每天用1:5000高锰酸钾溶液坐浴,以预防感染。

3.2.3 产后哺乳
  大多数产妇可以进行母

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