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妊娠期肝内胆汁淤积症的临床护理--附53例病例分析

时间:2006-11-26栏目:护理学论文

关键词 妊娠 肝内胆汁淤积症 护理
 
  妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP),又称特发性妊娠黄疸,易引起早产、胎儿窘迫、胎死宫内和产后出血等不良结局。是近几年来导致围产儿死亡主要原因之一,且发病率呈上升趋势,文献报道ICP早产的发生率可高达30-60%(1),羊水混浊发生率为25%-43.9%(2)(3) ,故加强ICP病员的临床护理,降低围产儿死亡率是产科护理领域的一项重点工作之一。本文现将本院自1988年初至1999年10月期间收治的ICP患者53例的临床分析和护理报告如下:

1、临床资料与方法
1.1 一般资料
  自1988年1月至1999年10月收治的ICP患者53例,平均年龄27岁;分娩孕周平均37+3 W,初产妇47例,占88.68%左右;经产妇6例,占11.32%;主诉孕期出现皮肤搔痒并实验室检查符合诊断者46例,占86.79%;无自觉症状,实验室检查符合ICP诊断者7例,占13.21%;53例患者孕期二对半均(-)。其中阴道分娩3例(包括产钳助娩1例),占5.66%;剖宫产分娩50例,占94.34%;自然早产6例,早产率11.32%;干预早产(因胎儿宫内窘迫)9例,占16.98%;产后出血1例(该患者合并血小板减少,中度贫血),占1.89%。

1. 2 主要实验室检查及结果(见表1和表2) 表1 妊娠期主要实验室检查及结果
检测项目 检测例数(例) 异常例数
  表2 产后十天内的主要实验室检查及结果

  分析ICP患者的实验室检查结果:由于ICP患者肝小叶中央区毛细血管内胆汁淤积引起发病,病因尚在研究中,有学者认为与遗传有关。由于血清胆汁酸孕期均有明显升高,故使肝脏损害,使肝酶指标升高,如谷丙转氨酶轻度升高以及其他相应指标变化;但是产后从所查病例中反应,血清胆汁酸、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等相关指标均有明显下降并趋向正常范围 。

1.3 ICP患者的妊娠结局分析
1.3.1 ICP患者分娩时羊水污染情况资料(见表3)
  53例病例共58名新生儿(5例为双胎),死胎1例(由外院转入我院),活产新生儿57名,平均体重2759克。
  表3 57名新生儿羊水污染情况分析
  分析上表主要由于胎盘组织也有胆汁沉积,引起胎盘血流灌注不足,胎儿缺氧。

1.3.2 53例ICP患者分娩时新生儿(57名)Apgar评分资料(见表4)
  表4 53例ICP患者分娩时新生儿(57名)Apgar评分资料

1.4 方法
  回顾性资料分析

2、临床护理
  ICP患者为高危妊娠妇女,为降低围产儿的死亡率,整体化、动态化、个体化的临床护理和极积有效地配合医师治疗工作,是必不可少的本职工作。

2.1 针对性的心理安慰和行动上的支持帮助
2.1.1 焦虑
  焦虑是ICP患者首先出现的心理问题,因大多数ICP患者最早出现的症状是皮肤搔痒(本文皮肤搔痒者达86.79%),皮肤搔痒率明显高于Lunzer报道的48%[4]。皮肤搔痒一般出现在孕中晚期,经常性的搔痒干扰孕妇的睡眠,使之产生焦虑(5)。可以采用边作好解释工作,告之孕妇此症状一般于产后一周内消失,边可以通过药物治疗和配合物理疗法减轻症状,逐渐消除孕妇的焦虑心理。

2.1.2 自责、自悲
  从表1反应,由于ICP患者在妊娠期实验室检查报告出现谷丙转氨酶升高,诸多孕妇会自责自己饮食不当心,并且会担心是否患肝炎。同时,担心是否会传染给下一代、是否会传染给亲友等等,有些会产生自悲心理。此时需要护士运用丰富的理论知识向患者作好解释工作,告知该病乃妊娠肝损,而并无传染性,消除不必要自责和自悲,同时告之产后该病自然会缓解(通过表1和表2可以反应),增强患者的自信心。

2.1.3 紧张、担忧
  由于文献报道ICP早产的发生率可高达30-60%(1),(本文自然早产率11.32%),产时出现羊水混浊发生率为25%-43.9%(2)、(3)。(本文达50.88%),孕妇极易由于担心胎儿的质量而产生紧张担忧的心理。护士应针对性向孕妇和其家属介绍成功病例,帮助其正确认识和对待自己的妊娠,同时取得家属的配合,给予精神上的安慰,帮助孕妇降低情绪的紧张度和减轻担忧心理。

2.2 妊娠期的护理特点
2.2.1 及时、准确地落实激素治疗
  本院对于ICP药物治疗,除给予保肝治疗外,对于病情较重者给予强的松降低血雌激素和胆酸水平,以便尽快消除搔痒症状,改善肝功能(6),孕周较小时及时给予地塞米松肌肉注射或静脉注射以促胎肺成熟;对于需羊膜腔注射地塞米松者,应及早进行解释,以及做必要的准备工作。

2.2.2 积极主动的母胎监护
  由于ICP会造成早产,胎儿窘迫和胎死宫内等诸多的不良结局,所以目前认为加强产前监护,适时终止妊娠仍是改善ICP围产儿预后的重要手段。作为一名护士应主动指导和了解孕妇的胎动情况,正确留取血尿标本,了解雌三醇浓度,掌握胎盘变化情况。并及时协助孕妇完成胎儿监护,B超和生物物理五项指标等监测,及时了解胎儿、胎盘情况。同时特别注意患者胆酸浓度变化,一旦异常升高变化,及时迅速的配合医师终止妊娠,防止胎死宫内。

2.3 分娩期的护理特点
2.3.1 ICP患者行剖宫产术时,可根据患者的孕周和胎儿具体情况,新生儿接生者提前进入手术室进行新生儿抢救准备工作,本文由于抢救及时无一例发生新生儿死亡。

2.3.2 对于准备阴道分娩的ICP患者应加强动态观察,和持续的母儿监测,一则观察产程进展、破膜情况和羊水颜色变化;二则加强胎心变化监测,防止发生胎儿窘迫,以便及时处理。

2.4 产褥期的护理特点
2.4.1 防止产后出血
  由于文献报道产后出血率高达12.6%(3)、(7) ,所以及时有效地使用催产素,术前预防性的维生素K110-20mg/d,这样可以促进子宫收缩,减少并防止产后出血。由于本院采取了正确的措施,故产后出血率仅1.89%,且该患者同时合并血小板减少。

2.4.2 回乳护理
  根据具体情况,对于产后需回乳者,应采用大剂量维生素B6口服或麦芽煎茶饮,配合皮硝外敷乳房1次/日,或根据具体情况增加外敷次数,但禁用苯甲酸雌二醇等雌激素类针剂注射回乳,因应用大剂量的雌激素可造成并加重可逆性胆汁淤积。

2.4.3 新生儿的护理特点
  从表3和表4反映出ICP孕母出生的新生儿特点是早产儿率、新生儿窒息率和宫内窘迫率高, 故需根据新生儿出生时Apgar评分、羊水混浊程度和胎龄评分等情况,采取相应护理措施。如:新生儿窒息者的护理、羊水混浊者Ⅰ°~Ⅲ°的不同护理、早产儿的护理,及时有效的抢救复苏(ABCDE复苏等);持续密切的观察生命体征、反射、肌张力、肤色、大小便、哭声等;必要时作心电图、心

电监护和无创氧饱和度测定等;低流量适时的氧气吸入(氧气浓度20%-40%);缓慢有效的补液输入(维持3-5ml/h输液泵维持);循序渐进的喂养护理;恰当舒适的保暖工作等等,所有这些及时到位的护理,明显降低围产儿的死亡率。本文除带入一例死胎外,无新生儿死亡。

3、小结:
  通过护理人员对ICP患者有效的临床护理,医护间的积极配合,真诚地护患交流和支持,使ICP患者早产率、产后出血率以及围产儿死亡率得到了明显降低。同时,本文通过回顾性的总结,不仅加深专科理论新知识的掌握,而且可以拓宽护理人员的思路,同时更懂得整体的、动态的、个体化的为患者提供更全面、更完善地ICP患者的护理,保证母婴安康。


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