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一例重度妊娠高血压综合症合并肾病综合症的护理体会

时间:2006-11-26栏目:护理学论文

关键词:重度妊高症 肾病综合症 护理

  重度妊娠高血压综合症(妊高症)指妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、水肿三大症状,分为轻度、中度、重度(先兆子痫,子痫),是产科四大死亡原因之一,一般轻中度妊高症对患者的影响易控制,但重度妊高症,先兆子痫,子痫,病情变化莫测,是导致孕产妇及围产儿发病率和死亡率升高的重要原因(1(。妊娠期肾病综合症的患者较少见,除具有妊高症特征外,以大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/24h),低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/l),高脂血症(血清胆固醇>7.77mmol/L),伴有水肿为特征,加之孕期有高脂血症的增重,可出现高凝状态,血栓性并发症增多<2>。我院于2000年5月底收治了一位孕233/7W的重度妊高症(先兆子痫)、合并肾病综合症、低蛋白血症、胎儿畸形的病人,经积极治疗,精心护理,病情好转,如期出院,现介绍如下:

1 病例介绍:
1.1 主要病史介绍:
  患者女性,33岁,因233/7W,因头晕眼花、胸闷气急于2000.5.31外院就诊, 因先兆子痫、肾病综合症由我院会诊而急诊于收治入我院,入院当天主要体格检查:神清,BP:170/110mmHg,尿蛋白(++),四肢浮肿(+++),HR:120次/分,律齐,未及病理杂音,腹部膨隆,移动性浊音(+);腹部肝肾B超示:腹腔积液(肝前腹水);产科B超示:胎儿畸形(脑膜膨出、脑膨出;眼底检查:双眼底动脉痉挛渗血。给予吸氧、心电血压持续监护、24小时出入量监测、解痉降压、扩容利尿、补充白蛋白等治疗。6.1因主诉胸闷,胸片示:双侧胸腔积液、心界左移;EKG示:窦速、窦不齐;实验室检查:明显的低蛋白血症(白蛋白:23.3g/l),血尿酸(,血脂(,考虑疾病程度严重,有心肌严重受损及心衰征兆,故急诊在全麻下行小型剖宫产术终止妊娠,术后24小时持续心电血压氧饱和度的监护、24小时出入量监测,气管插管持续给氧,抗感染,降压,扩容利尿,同时予西地兰强心治疗,配合积极有效的抢救护理。于6.1日(术中),6.2分别放腹水,胸水:3000ml,1200ml,减少压迫症状,同时于6.2晨8AM因生命体征平稳拔除气管插管该面罩吸氧,2天后为一般低流量给氧,2天后停氧。期间经积极治疗和精心护理,病人病情稳定好转讯速,于2000.6.9出院,只住院9天。
1.2 入院后前三天和后三天的主要监测比较
针对病人情况在心率、血压、呼吸、SaO2、尿量和中心静脉压(CVP)等前三天(5.31-6.2)和后三天(6.3-6.5)比较,见表1
1.3 入院后前三天和后六天的主要实验室检查比较
针对病人的病情在尿素氮、肌苷、尿蛋白、总蛋白、白蛋白和白细胞计数等方面的比较,见表2 

2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 一般护理:
病人应绝对卧床休息半卧位(因腹水),可根据病情适当进行四肢被动操的运动,以防肢体血栓形成;同时保持病室安静,避光,避免噪音刺激,可以戴上深色墨镜,以减少光源刺激;控制家属的探视,减少对外界的接触以防感染;床旁桌上备好急救物品,如:开口器,压舌板,拉舌钳,10%的葡萄糖酸钙等。
2.1.2 饮食护理:
宜予清淡可口、易消化、低盐、高营养的饮食,如:鱼、肉、蛋、奶,莲子,赤豆等;根据水肿、血压情况确定钠盐、蛋白及水的摄入量:食盐控制在3g/日,若浮肿明显者应无盐饮食<2>,根据患者饮食习惯,劝之不吃腌制食品,如咸肉、火腿、咸蛋、榨菜、雪里蕻咸菜等,蛋白控制在2g/kg/日,以优质蛋白为主,如禽肉、鱼类等;调整脂肪摄入量,少吃动物性脂肪以植物性油脂代替;增加钙锌的摄入,如多吃海产品和奶制品。
2.1.3 心理护理
患者由于妊娠和疾病,造成身体上的严重症状,且胎儿又为畸形儿,感到恐惧、悲观。我们应该及时疏导,告之患者疾病与妊娠的关系,使其对我们的治疗有信心;同时要她接受丧失胎儿的事实,并积极鼓励她家属给予她心理支持和疏导,取得患者的合作,以防精神紧张、恐惧、疲劳及不良刺激,这些不利因素易导致大脑皮层功能失调,使体内加压素,儿茶酚胺分泌增多,使血压增高而加重病情。该患者在入院时曾出现一度精神高度紧张和抑郁的情况,使血压和心律间接出现持续上升和变化不稳,经过护士的耐心劝导和有效的护理,使病人以比较平稳的心态进入手术室。
2.1.4 观察护理
严密监测生命体征,尤其是血压和心率的变化,认真听取和观察病人的主诉和症状,如有头痛、恶心、呕吐、明显的心悸等症状立即报告医生;同时密切观察脑水肿,心力衰竭,肾功能变化可能出现的临床表现,如眼花、血压下降和尿量减少(警惕急性肾功能衰竭)等;注意先兆流产的症状(如宫缩,见红及胎膜早破等),一旦有临产征象,做好及时终止妊娠的准备。同时正确记录24小时出入量,尤其是每小时的尿量,每天测尿蛋白(必要时每1-2小时测),同时测腹围,体重,了解腹水的增长情况和肾功能代偿情况。该病人由于病情变化需要进行急症小型剖宫取胎术,故不仅要及时有效的进行术前准备,而且要在不增加任何不良刺激的情况(包括治疗和护理操作)下进行各项观察护理。

2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
去枕平卧位,头偏向一侧,12小时后可半卧位。医学专用未清醒前禁食,6小时后可进流质?半流质(排气后)?软食(通便后)。由于术后子宫收缩痛及切口的疼痛,使体内的儿茶酚胺分泌增加,使血管收缩,血压升高,故要保持病室安静,减少噪音,继续给患者戴上墨镜,医护人员动作轻柔,各种治疗、护理操作相对集中,清除诱发抽搐的刺激因素,并且注意保暖和少动。
2.2.2. 心理护理
患者由于术后留置气管插管,极度烦躁不安,应做好解释工作,这是因为病情需要,一旦病情好转,可及早拔除插管,让病人懂得厉害关系,取得积极合作,故予术后第二天上午由于病人的恢复较好及时拔除气管插管。

2.2.3.药物护理
患者术后应用降压药(硝普钠),利尿剂(速尿),西地兰等,我们应掌握药物的用法,主要药用原理,按医嘱准确给药,硝普钠应避光,由于作用强而降压速度快,故开始剂量要小,10?15ug/min,以后逐渐增加,以免引起低血压,应严密观察血压;利尿剂应用后,应观察尿量,尿量过多应及时和医生联系;西地兰静脉推注时要慢,至少5min以上。必要时应用输液泵和推注泵,以利有效控制。

2.2.4. 重症监护护理
2.2.4.1 吸氧
氧流量4-6L/min,使氧饱和度维持在95%以上。表1得出:通过有效的氧疗,病人的氧饱和度从原来的89%(均值)上升到96.3%(均值)。
2.2.4.2 保持呼吸道通畅
患者应呼吸道插管,呼吸道护理尤为重要,严格无菌操作,气管插管内吸痰时,应按无菌操作原则,每吸一次痰,更换一根吸痰管,吸痰前鼓励病人咳嗽,根据氧饱和度的测定和按医嘱抽取血液监测血气分析,及时了解病人是否缺氧。插管拔除后要帮助病人翻身、拍背,以防发生坠积性肺炎。
2.2.4.3 必要时的有创监测
患者因妊高症和肾脏疾病,大量的胸

腹腔积液,而使心肌有不同程度的损害,故应在中心静脉压(CVP)的监测下,用输液泵严格控制补液的总量和滴速,持续监测心率,每小时测尿量,如发现心率>120次/分或<40次/分,胸闷气促,CVP>12cmH2O,尿量<30ml/h应及时报告医生,患者在入院后三天的CVP控制在9-16cmH2O(均值在14.5 cmH2O),但患者的其他指标控制良好并无不适主诉。
2.2.4.4 各项指标的密切观察
对血压的控制波动不能太大,舒张压控制在95-100mmHg左右较为理想,下降过快可能促使发生子痫及脑血管意外。从表1得到: 血压均值165/100mmHg(入院三天)至143/97mmHg(四至六天),控制下降的比较稳步;患者产后仍有可能发生子痫和先兆子痫的危险,故护理人员仍应严密监测血压的变化,重视患者的主诉症状,如

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