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神经原性膀胱的治疗进展

时间:2006-11-26栏目:临床医学论文

[关键词] 神经原性膀胱 治疗进展

健康网讯:

   黄昭明 郑少斌(510515 广州,第一军医大学南方医院泌尿外科)







  神经原性膀胱的发病原因很多,常见于脊髓外伤、先天性发育不良及中枢神经



系统病变 。以往治疗目的主要是引流尿液。近年来随着医学科技的发展,提高生



活质量已经成为治 疗的追求目标。避免上尿路损害、降低膀胱充盈压及控制排尿



是目前治疗神经原性膀胱的研 究方向。现对神经原性膀胱中逼尿肌反射亢进类型



的治疗进展综述如下。







  以往治疗神经原性膀胱通常采用间歇性清洁导尿术(CIC),目前这种方法多



用于早期排 尿障碍的治疗,对于提高病人的预后非常关键。一项对脊髓损伤病人



治疗的回顾性调查发现 , 大约有8%的病人在4年内出现输尿管返流而需作进一步



治疗[1]。单纯导尿术已经被 其它治疗方法取代或结合其它治疗措施以期提高疗



效。







  一、 药物治疗







  1.奥昔布宁(oxybutynin):动物实验证实该药有抗胆碱能、解痉及局麻作用



,1 972年首次应用于神经原性膀胱的治疗,至今已20余年,但其松弛膀胱平滑肌



的作用机制仍 不明了。oxybutynin的给药方式争议较多,Mulcahy等[2]较早将



oxybutynin与CIC 用于治疗脊柱裂病人,方法是服oxybutynin tid,CIC每日4~5



次,以导尿间隔无漏尿作为 有 效标准,有效率达84%。但口干、嗜睡、头痛、恶



心、颜面潮红等副作用使许多患者中途退 出了治疗。







  Greenfield等[3]对不能耐受口服的10例病人尝试使用膀胱内灌注oxybutyn



in, 方法是5mg溶于无菌生理盐水早晚各一次,于导尿后注入,保留至下次导尿前



。1~3个月后5 例 完全消除了漏尿,3例在白天消除漏尿。尿动力学检查显示膀胱



容量增加10~140ml,最大膀 胱压下降15~75cmH2O。此后,这种方法被广为采用



,结果疗效一致。与口服相比,疗效 好,副作用少,仅有极少数因副作用而中断



治疗。不论采用何种方法,该药的疗效已经得到 充分肯定。







  关于oxybutynin的药理作用有大量的研究报告。口服法与膀胱内灌注法副作用



差异的原因 已经明确。一项对口服及膀胱内灌注的药代动力学研究发现,膀胱内



灌注后血清 药物浓度竟比口服后要高,而且在灌注后5分钟,血清药物浓度就有显



著的升高 [4]。以往认为膀胱内灌注副作用小,是因为药物不进入血液,仅是局



部作用的观点被 否定了。有人考虑药物经粘膜吸收,怀疑粘膜损伤如尿路感染会



影响吸收,另外因此药物 为盐酸盐,尿液pH值变化也可能影响其吸收。然而经对



照研究发现其吸收不受上述因素的影 响。膀胱内灌注法血药浓度高于口服法,副



作用却较少,说明血浓度与副作用的 发生无关。因此推断:oxybutynin口服后,



部分在肝内代谢,生 成N-desethyl oxybutynin,此代谢物是产生副作用的主要成



分。有2例曾行膀胱扩大术的 病人在膀胱内灌注后出现与口服相似的反应,支持这



一推断。







  2.辣椒素(capsaicin):人类利用辣椒素的时间很长,大多用于止痛治疗。曾



有应用辣 椒 素治疗疼痛引起排尿障碍(浓度为0.1~10.0μmol/L)的报告。膀胱



电生理研究发现 [5]:膀胱充盈时由壁内压力感受器发出冲动,经慢传导Aδ纤



维传入,伤害觉由慢传导 C纤维传入,Aδ纤维敏感的压力为5~15cmH2O。一般而



言,C纤维对膀胱充盈无反应 , 但它能被膀胱内膜的有害刺激如冷刺激激动,其



传入冲动将易化排尿反射。实验发现辣椒素 可以阻断这种冷刺激引起的膀胱过度



作用,但不能阻断正常的排尿反射,表明C纤维对于正 常的排尿反射并非必需。在



脊髓损伤后逼尿肌反射亢进的动物模型中,研究证明排尿反 射可以由C纤维传入介



导,推测存在一种脑下行性通路中断后脊髓间连接的重新组合。







  Fowler等[6]采用膀胱内灌注辣椒素治疗14例神经原性膀胱,发现药物浓度



0.1~ 10.0μmol/L治疗无效。尔后将辣椒素溶于30%乙醇溶液制成1~2mmol/L药液



,每个病人灌注1 00ml,保留30分钟。病人仅有耻骨上局部疼痛,无其他全身性反应



。血生化检测乙醇浓度不超 过3mm ol/L,说明有少量乙醇自膀胱壁吸收。有5例病



人症状明显改善。尿动力学检查:平均膀胱容 量从127ml升至404ml,最大膀胱压由



58cmH2O降至31cmH2O。疗效持续数周至数月。Cruz 等[7]亦用同样方法治疗一组



患者,疗效维持6~12个月,需重复治疗。究其原因 ,他认为辣椒素是一种脂溶性



分子,结合在神经细胞膜上可引起离子通道的改变,引起Ca 2+及Na+涌入细胞内。



神经细胞修复离子通道的时间即是辣椒素改善病人症状持续的 时间。







  Wiart等[8]将辣椒素与30%乙醇溶液作对照观察,发现两组病人都出现了相



似的 副作用,如膀胱烧灼感、颜面潮红、血尿。30天后比较尿动力学检查数据,



两组间差异有显 著性。30%乙醇对治疗无干扰作用。Dasgupta等[9]对20例病人



膀胱内灌注辣椒素 (浓度1~2mmol/L)观察治疗5年,每次治疗前后均作膀胱纤维



内镜观察并取活检,结果无 一例病人膀胱粘膜有化生、乳头状瘤或浸润性癌,说



明辣椒素对膀胱粘膜无损伤或致癌作 用。







  二、 电刺激治疗







  1.骶后根切断及前根电刺激:研究者很早就发现,后根切断阻断反射弧能解除



膀胱逼尿 肌反射亢进以达到治疗神经原性膀胱的目的。在硬膜外或硬膜内切断后



根可获得同样效果 。但从外科角度来讲,硬膜内切断骶后根较硬膜外操作容易。



由于硬膜内前根与后根 并无明显的解剖学标志,在区分时常常采用电刺激来判断



,如电刺激能引出膀胱收缩即为前 根。随后的研究发现这种区分方法并不灵敏,



电刺激某个后根同样可以引出运动反应,这 是通过反射弧完成或是由于某个后根



内有运动神经的成分。







  Schuroh等[10]提出以电刺激及显微镜观察来区分前后根,并对10例患者进



行硬 膜内骶后根(S2~S5)切断及前根植入电极治疗。术后观察发现,电刺激S2出



现臀肌 、小腿肌收缩及足屈较多,电刺激S2~S5能出现肛门外括约肌收缩,电刺



激S3及S 4出现膀胱收缩,并完全排空。于是电刺激S3及S4被作为治疗方法。



术前病人 均有尿失禁,治疗后反射性尿失禁得到显著改善或消失,而急迫性尿失



禁依然存在。尿动力 学检查测得平均膀胱容量从160ml增加到500ml(P<0.01),



平均剩余尿量由157ml 降至16ml(P<0.01)。术前8例有外括约肌协同失调,术后全



部得到缓解。曾有报道骶前 根内存在传入神经纤维,也许是对急

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