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胆囊结石与肝硬化

时间:2006-11-26栏目:临床医学论文

[关键词] 胆囊结石 肝硬化

健康网讯:

     刘洋 杨昌明 邸金波  牡丹江市中医院外科 157000 







    胆囊结石和肝硬化是临床常见疾病,但上世 50 年代起,肝硬化合并胆囊结石



这一临床现象就引起一些学者的关注。由于 B 超、 CT 、和 WBI 等影像学应用合



并症治疗的进展,使肝硬化病人生命的延长,肝硬化合并胆囊结石再次成为临床关



注的热点,但迄今为止,肝硬化与胆囊结石的关系仍有许多未取得一致意见,本文



将近年文献综述如下: 







1. 发病率 







    近年关于肝硬化合并胆囊结石常见报道,通过尸检 B 超检查和临床资料回顾



,肝硬化合并胆囊结石发病率约 23-59% [1] 。其发病率至少为非肝硬化病人的 



2 倍。胆结石发生的危险因素如年龄、体重、饮食、孕激素和糖尿病等,在普通人



群中已被阐明,但对肝硬化病人肝功的情况与胆囊结石发病率之间的关系尚无一致



意见。 







    1.1 肝硬化合并胆囊结石发病率与性别关系。肝硬化合并胆囊结石发病率与性



别之间的关系目前无一致报道,与普通人群不同,肝硬化病人胆囊结石男女病人发



病率相似,甚至有男性高于女性的报道 [1] 可能与肝硬化病人发病率数较大有关



,而大多数学者认为性别中肝硬化合并胆囊结石无关。 







    1.2 肝硬化合并胆囊结石发病率与年龄关系,随年龄的增长,肝硬化合并胆囊



结石发病率逐渐增多,但 60 岁以前各组间无明显差异。 60 岁以上组较明显,但



现以 40 岁明显增高。 







    1.3 肝硬化合并胆囊结石发病率与肝硬化病因的关系:综合圈内外肝硬化原因



与胆囊结石的关系,发现我国肝硬化合并胆囊结石中肝炎后肝硬化明显增多,而西



方以酒精性肝硬化为多,因此肝硬化合并胆囊结石成肝硬化病因之间的关系不能以



酒精性肝硬化为多。因此,肝硬化合并胆囊结石与肝硬化病因之间的关系不能肯定



。但我国肝移植经验,发现酒精性肝硬化病人胆道并发症发生率较高,其机理尚不



清楚,有待于进一步探讨。 







    1.4 肝硬化合并胆囊结石发病率与肝功能情况关系:腹水被认为是肝硬化失代



偿的重要指征,进展期肝硬化轻度慢性贫血和尤期肝脏代谢功能的改变,导致胆汁



中大量非结合胆红素的分泌, Alovschi 等 [2] 。比较肝功能代偿和失代偿结果



,胆囊结石发病率在失代偿病人中增加 5 倍。 Cont 等 [3] 。对 1010 例肝硬化



病人的资料分析,发现肝功能 ChildB 和 C 级病人胆囊结石发病率明显高于肝功



能 ChildA 级病人。 







2. 发病机制 







    肝脏不仅是胆汁产生的唯一器官,而且是致石性胆汁产生的场所,肝脏与胆囊



未结石的形成有着密切的联系。 







    2.1 肝硬化时胆汁酸池减少,肝细胞的滑面内质网膜是胆汁合成的细胞器。肝



硬化组织学可见肝细胞中内质网出现肿胀,脱颗粒数量减少,内质网的损害导致胆



汁酸合成限速酶 - 羟化酶含量减少,胆汁池减少,导致胆醇、胆盐比值增高,使



胆固醇呈超饱和状态,结晶沉淀,分子结构上看,胆法酸既具备有亲水羟基,又有



疏水羟基及酯酰侧链,因此它是一种双极性分子,是很好的乳化剂,胆法酸池减少



,胆固醇析出,易形成胆固醇结石。 







    2.2 β - 葡萄醛酸酶的作用:肝硬化时,肝脏 Kuffer 细胞受损肝脏清除细



菌的能力下降,下可使肠道细菌感染,细菌从胆道排出,造成胆汁感染,尤其是大



肠杆菌可产生大量 β - 葡萄丙基酸酶,使结石胆红素变成不溶于水的非结合胆红



素,加重结石形成。近年研究发现,许多胆囊结石病人胆法有成石倾向,乙型肝炎



病人中,乙肝病毒于肝细胞受损大量 β - 葡萄醛酸酶由破坏的肝细胞分泌至血及



胆汁,促使胆囊结石形成。 







    2.3 慢性贫血:肝硬化常形成脾肿大,脾功能亢进,形成慢性贫血、溶血,使



胆法中非结和胆红素曾高使不溶性肝炎沉着促使胆囊结石的形成。 







    2.4 胆囊排空障碍: Li [4] 等对 82 例肝硬化病人的研究发现,肝硬化病人



胆囊充盈时间明显延长,肝硬化合并胆囊结石病人胆囊充盈时间更长,导至排空障



碍,引起胆囊结石。 Acalovsohi [5] 等 B 超研究表明肝硬化是影响胆囊排空形



成胆囊结石的重要原因,有研究表明,雌激素水平增高,胆囊的排空功能障碍,同



时发现,雌激素水平增高,可明显降低肝脏微粒使内磷酸尿葡萄糖转移酶活性减少



,肝内葡萄糖醛丙基胆红素形成有利于胆色素的形成, Pompili [6] 实验表明,



肝硬化病人进食后 CCK 水平正常,或偏高,空腹状态下雌激素胰多肽( PP )等



抑制胆囊并使其舒张的激素水平也过高,这可能是肝硬化病人空腹胆囊体增大的一



个重要因素。但也有研究表明,在肝硬化病人中,肝脏对雌激素的灭火作用减弱雌



激素水平增高,胆囊排空却不受影响,可能尚有其它胃肠道激素的影响,有待于进



一步研究。 







3. 临床表现 







    肝硬化合并胆囊结石,大多缺乏胆囊结石的症状和体征,其常见的上腹部饱胀



式隐痛,肝区不适、厌油腻、饮食、嗳气等表现。因肝脏疾病而忽视胆囊结石,肝



硬化合并胆囊结石其结石多为体积小而易碎的色素结石,此类结石比较松软,容易



通过胆道而不易梗阻,胆绞痛发病率较低, B 超是一种非创伤性检查,易于重复



,诊断准确率在 95% 以下,是目前最常用的诊断胆囊结石的手段,临床上肝硬化



病人应常行胆囊 B 超检查。 







4. 治疗 







    肝硬化合并胆囊结石的治疗原则与非肝硬化病人有相同之处,又有其特殊性,



目前胆囊结石的各种非手术疗法常无特效的方法,手术切除胆囊是其主要方法,肝



硬化病人手术耐受性较差并发症多,尤其是 child-pugh 分级 C 级的病人,尽量



保守治疗,可给予消炎利胆治疗,中药治疗:柴胡、枳实、金钱草、郁金、海金沙



、大黄、黄芩、枳壳、茵陈、鸡骨草、白花蛇草、半夏、元胡、白芍、木香,加减



量并密切随诊,必须手术者,应尽量采用简单快捷的手术疗法,对于 child-pugh



 分级, A 、 B 级可采用腹腔镜胆囊切除 [7] 腹腔镜胆囊切除优点是减少感染、



切口裂开、术后腹壁疝的发生,对于 child-pugh 分级 B 级的病人,因门静脉高



压胆囊周围布满了曲张静脉,剥离胆囊时出现大出血或渗血不止,这类病人应及时



中转开腹。肝硬化合并无症状肝囊结石病人处理原则,目前尚不统一,有学者认为



此类病人因其它指征作手术的同时,可预防性胆囊切除不增加术后死亡率和并发症



率的发生,此外,肝硬化病人胆囊切除术后应注意预防肝

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