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中医临床科研设计的几个问题(上)

时间:2006-11-26栏目:临床医学论文

[关键词] 科研设计

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四川省中医药研究院 张 毅 研究员(6 10041) 提高临床疗效和学术水平是当前中医医疗亟需解决的问题,关系到"中医牌还 能打多久"这个中医的命运问题。这个问题已经引起中医药管理部门和中医学术界 的高度重视,所以,积极进行中医临床科研,不仅具有较大的学术价值,也有重要 的历史意义。 (一)科研目的 研究目的是整个临床科研所要研究和解决的问题,它是整个研究设计的核心。 换言之,就是整个研究研究想要说明的问题、要达到的目的或目标。它是制定临床 方案或研究计划的前提,只有围绕研究目的来制定临床研究方案和计划,才能达到 预期的结果。研究目的将直接制约和限定着受试对象、处理因素、研究效应指标。 1.确立研究目的原则和依据 (1)研究目的应具体明确,具有可行性,要结合中医药特点。一个临床研究宜 围绕一个主要目的设计,一般不宜过多或涉及面过宽。 例:同样是治疗中风的药物,由于该病有中经络和中脏腑的不同,脑血管疾病 分别有急性期和恢复期之别,在确定研究目的时,就不能笼统地"观察本药对中风 的临床疗效",而应当具体写明是观察本药对该病恢复肢体功能(或语言功能)的临 床疗效,还是侧重在了解该药对急性期神志昏迷的改变或称为醒脑开窍作用,二者 在临床设计上其受试对象、处理因素、效应指标的评价都是决然不同的。 (2)参照既往实验室研究。临床研究前的药效学研究证实已有的药理效用,可 以在临床研究中进行设计。就是说临床研究目的应与药效学研究相对应。而临床前 的毒理学指标对研究目的的确立也很有指导意义。一般在毒理学研究中的某些毒性 反应,在临床研究中也应有针对性的设计观察。例:肿瘤的辅助用药中有升高白细 胞及提高免疫功能的药物,因为二者的临床疗程不同,前者一般在一个月之内,而 提高免疫功能的观察周期一般为2-3个月,如果慢性毒性研究没有达到要求的时间 ,在确立研究目的时就不能设计观察其提高免疫的功能。 (3)参照处方组成功能特点或既往的研究工作基础。由于中药药理学的特殊性 ,其实验室的药效学研究对某些疾病来说,还不容易达到真实客观反映其药效的要 求,有时候需要参考其处方组成和功能主治特点,或既往研究基础来确立研究目的 。还要根据处方中有无十八反、十九畏或特殊毒性组成的药,在研究目的中特别指 明安全性观察将要引起注意的内容。 (4)要注意听取专家的意见。有时候某个中药可能对几种疾病或多个方面都有 一定作用,专家可能会科学客观地提出指导性的意见,或主管部门根据法律法规要 求,对其做出某些限定。这些在确立研究目的时,均应予以充分关注。 (5)任何临床研究目的的确立,由于在人体进行,都应履行正规的法律法规审 批程序,也不应延伸或扩展研究目的的范围。 2.研究目的表述 (1)首先在临床研究方案中要有专题进行表述,要十分重视其表述的内容。 (2)表述要具体明确。比如有的只写"为观察本药的疗效及安全性"就不够具体 规范,本药是指什么制剂形式,对什么病证的疗效,哪方面的疗效(是防治的疗效 ,还是治疗改善某一症状指征的疗效,是辅助治疗的疗效还是合并用药的效果)等 等,均不得而知,由于目的不明确,在研究设计时容易出现针对性不强,导致整个 研究的失败或缺陷过多。 (3)研究目的表述,有时候可以突出地侧重在某些方面,不一定涉及面太宽, 可以罗列几点。 如对某肿瘤用药的研究目的表述:"①观察减轻放疗、化疗毒性的作用;②观 察对气虚血瘀证候的治疗效果;③观察提高某种肿瘤患者免疫功能的作用;④观察 该药的安全性及不良反应"。有时也需要有针对性地特别指出某一具体方面,例如 "观察某药的安全性及耳毒性作用和对皮肤的损害"等等。 (二)病例 选择合格的病例,是临床研究的重要环节。病例选择涉及受试样本、合格受试 者标准和受试病例的导入等内容。 1.受试样本 受试样本主要指接受临床研究的一部分个体病例而言。样本含量的大小一般依 研究阶段和受试病种而定。如新药临床试验规定,Ⅰ期临床研究:受试例数一般为 20~30例。Ⅱ期临床研究:研究组例数不少于100例,对照组例数与之均等;采取多 中心临床研究,每个中心所观察的例数(指试验组)不少于20例;避孕药要求不少 于100例。Ⅲ期临床研究:研究组一般不少于300例,对照组例数不少于研究组例数 的1/3,采取多中心临床研究,每个中心所观察的例数不少于20例。避孕药要求不 少于1000例。Ⅳ期临床研究:新药试生产期间的临床研究单位30个,病例数不少于 2000例。但是对罕见或特殊病种可说明具体情况,申请减少研究例数。 在具体临床研究确定受试样本(分析研究结果时同样参照)时,应注意以下几 个问题: 1.处理好样本与总体的关系。总体是同质的个体所构成的全体,总体所包含的 个体数可以为无穷大,而且往往是设想的或抽象的。要研究总体的规律,不可能将 总体的所有个体都观察到,而只能对总体中所抽取的一部分个体(样本)进行观察 ,并依据样本所得到的结果来推测总体的情况。例如,所有高血压病人都具有患高 血压这个同质的特征,是一个总体;用某种新药观察治疗高血压病人100例,有效 率为60%;我们所观察到的只是含量为100的一个样本,如果用这个新药治疗其他高 血压病人,是否也会获得同样的效果呢?这就需要以样本的疗效来推测总体的疗效 。而能否正确地从样本来推测总体,关系到研究结论正确与否的关键问题。 2.样本的选择要有代表性。代表性是指从统计学上讲样本的抽样应符合总体规 律,即临床研究的受试者应能代表靶人群的总体特征,既要考虑病种,又要考虑病 情轻重;所选的病种应符合药物的作用特点,在临床研究中药物的疗效能充分体现 药物的药理作用;同时,在选择病情的轻重方面也不能偏倚,不能只选轻病人或只 选重病人,更不能研究组选轻病人,对照组选重病人。 3.样本的含量应符合统计学要求。样本的大小是涉及研究结论可靠性以及最有 效利用人力资源的重要问题。在实验设计中,若样本含量过少,所得指标不够稳定 ,结论缺乏充分的根据;若样本含量过多,会增加实际工作中的困难,并造成人力 和物力的浪费。样本含量的大小应根据研究目的、使用此方法的对象的多少、不同 研究阶段、研究目的及评价方法的难度而定,并应符合统计学的要求。从统计学意 义上将,样本越大,越和总体的情况相接近,正确性越高;样本越小,抽样误差相

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