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非脱垂子宫阴式切除术30例临床分析

时间:2006-11-26栏目:临床医学论文

 [摘要] 目的:探讨非脱垂子宫阴式切除手术要点及应用价值。方法:2000年10月至2001年12月对活动无粘连的子宫肌瘤、腺肌瘤、功血而无生殖器脱垂及恶性病变的30例患者行TVH,子宫6-14孕周大小,平均10孕周,重70-675g,平均392g,术中对手术方式略加改进,大子宫行对半切开,肌瘤剔除,遇前腹粘连患者采用侧入式,结果30例均TVH成功,手术时间40-210分,平均73分,出血估计50-260ml,平均150ml,住院时间4-8天,平均5.5天,术后疼痛:止痛药使用0-2次,平均0.3次,术后病率:24-48h体温平均37.5-38.2℃12例,48h后无发热。结论:对子宫中等大小,活动,阴道宽松行TVH是安全可行的,而手术成功与术前状态,术者阴式切除的经验、技巧有关,TVH更适合基层应用。
  [关键词]正常位置子宫、阴式切除,平滑肌瘤
  非脱垂子宫阴式切除术(trans vaginal hyterectomy TVH)具有腹部无切口,术后疼痛轻,腹腔干扰少,术后恢复快及住院时间短等优点。近10多年TVH已在欧美国家盛行,国内多家医院报道大子宫TVH开展的安全性和可行性[1]。
现总结2000年10月以来开展TVH临床研究的30例患者,探讨其手术要点及应用价值。
  1、临床资料:我院于2000年10月至2001年12月共行TVH30例,年龄36-65岁,平均46岁,孕次1-5次,平均3.5次,产次1-4次,平均1.3次,子宫平滑肌瘤22例,腺肌瘤4例,功血4例,均术后病理证实。子宫6-14孕周大小,平均10孕周,术前腹部手术史12例,(剖宫产术4例,绝育术8例),子宫活动,阴道宽松,常规B超测量子宫大小,肌瘤数月、部位、内膜及附件情况。宫颈刮片细胞学检查,三合诊了解盆腔阴道状态。诊刮排除内膜恶性病变。
  2、手术方法:
  2、1采用硬膜外医学专用,膀胱结石位。
  2、2手术操作要点:①导尿后,钳夹宫颈前后唇向下拉宫颈,1∶250肾上腺素生理盐水20ml(高血压者生理盐水+立止血1支)注入宫颈12°、4°、8°处。②环切宫颈粘膜:用宫颈钳钳夹宫颈轻轻上下移动找到宫颈与阴道粘膜交界即膀胱沟,在其下0.5cm处横行切开阴道粘膜达宫颈表示筋膜,组织剪尖端紧贴宫颈锐性分离膀胱宫颈间隙,然后钳夹提起阴道粘膜,右手拇指上推膀胱达腹膜反折;组织剪紧贴宫颈剪开子宫直肠窝腹膜,并左右延长切口3-4cm,"8"字缝合阴道后壁与腹膜2-3针以止血(术毕拆除缝线),置入长阴道拉钩入盆腔。③紧贴宫颈钳夹主骶韧带:改进方法是:左手持宫颈钳轻轻旋后宫颈,右手持弯钳紧贴宫颈使主骶韧带一并钳夹;只夹一把钳,切断,10号丝线贯扎,剪去线尾,子宫侧无需缝扎。④此时打开前腹膜反拆,用4号丝线缝扎做标记。⑤处理子宫动、静脉:轻轻拉下子宫于其夹部钳从子宫表面滑下钳夹子宫血管,夹两把钳以防滑脱,切断10号丝线双重缝扎。⑥用卵巢固有韧带钩形钳[2]将卵巢固有韧带,输卵管、园韧带一起拉下,改进方法:于钳外侧先用10号线单扎1道。再于钩形钳中间钳夹、切断,10号丝线双重缝扎,保留线尾。中等大小子宫很易取出,若子宫增大取出困难可将肌瘤剔除,对半切开等取出标本。⑦提起附件结扎线探查盆腔及附件有否病变及出血等,若卵巢增大一般直径<8cm者可一并切除。⑧阴道断端及腹膜缝合,自一侧角开始从阴道后壁粘膜进针至后壁腹膜,主韧带残端,前壁腹膜、前壁粘膜出针,1-0可吸收线四层一次连续缝合至对侧角部打结。以上打结均采用外科三重结。保留残端0.5-1cm。
  术毕阴道塞碘纺纱块24h取出。术后30分钟标本称重记录送检。
  3、结果:30例成功阴道切除,术中无一例中转开腹,切除子宫最大14孕周1例,重675g,12周3例,重分别为525g、510g、516g。病理证实子宫肌瘤22例,腺肌瘤4例,功血4例,手术时间40-210分,平均73分钟,出血估计50-260ml,平均150ml,术前Hb平均108g/L(96-126g),术后24h平均102g(86-120g)。术后24h轻度疼痛12例,肌注杜冷丁50mg一次疼痛消失,一例腺肌瘤术后32h疼痛再次肌注杜冷丁50mg疼痛消失。排气时间2-16h平均8h,术后病率:术后48h内体温37.5-38℃12例,48h后无1例发热,住院时间4-8天,平均5.5天。
  30例中有3例因剖宫产术子宫与前腹膜反折粘连,打开困难,采用先打开子宫直肠窝腹膜进入盆腔,用手指或弯子宫探针指引,从子宫一侧上下配合锐性分离粘连,紧贴子宫(侧入式)。一侧腺肌症子宫后壁与直肠粘连,子宫如孕6周大小,打开前腹膜反折,将宫体从前穹窿翻出,从上而下紧贴子宫后壁锐性分离打开后腹膜,出血略多,但无直肠损伤。一例子宫孕14周大小合并阴道壁脱垂同时行修补术,术中结扎子宫血管后剜出肌瘤鸡卵大小2枚,然后行对半切开,手术时间210分,但患者术后恢复良好。
  术后6周随诊,阴道残端愈合好,盆腔检查无异常,其中12例术后1个月开始工作,8例术后1个月开始晨运,无一例并发症。
  4、讨论:
  4、1非脱垂子宫阴式切除的可行性:
  ①利用阴道这一天然孔道行TVH,术野狭窄,暴露差,技术操作较难,但术中紧贴宫体操作,不会损伤邻近器管,术中出血也不会增多。本资料显示,手术时间平均73分,平均出血150ml,无一例损伤。Cosson等[5]认为TVH损伤膀胱如能即刻修补后果多良好。说明TVH虽有一定难度但并不增加术后病率及并发症。在合适的病例是一种微创手术。②大子宫TVH也是可行性的:随着阴式手术技巧的提高,大子宫TVH的报道日益增多,国内近几年多家医院对大子宫TVH进行了尝试[1、3、4]。本文子宫12孕周3例,14孕周1例、最重675g,术中采用肌瘤剔除,对半切开等方法,使宫体缩小易取出。虽手术时间略长、出血稍多,并未增加术后并发症及术后病率。③有盆腔手术史者在一定条件不可行TVH。既往盆腔手术史列为TVH的禁忌症,近几年来,国内外许多报道[3],改变了这一观念。能否进行TVH主要取决于目前盆腔状态,而非前次手术种类。本文剖宫产术4例,输卵管结扎术8例,因剖宫产术造成前腹膜粘连打开困难,作者采用"侧入式"分离粘连顺利,无副损伤。说明,没有明显粘连的腹部手术者在一定条件下可行TVH 。
  4、2保证手术成功的前提:总结本资料成功的经验是:①病例选择:子宫活动好,经产妇、阴道宽松或合并阴道壁脱垂者;②仔细妇检:利用三合诊触摸子宫大小,活动度,韧带有否增厚,附件及盆腔状态,子宫后凹有无结节等。③B超测量子宫大小,肌瘤部位,附件有否肿瘤等。④良好的医学专用:连硬外医学专用,必要时置双管。⑤扎实的妇科手术基本功及配合默契的助手。
  4、3术中注意要点:①正确的宫颈阴道粘膜切口:膀胱沟下0.5cm左右。切开阴道粘膜足够达宫颈表面筋膜。②各残端保留0.5-1cm以上,打外科三重

结,以防滑脱,处理附件时于钩形钳外侧先结扎1道以防漏缝组织术后出血。③前腹膜粘连者采用"侧入式"紧贴子宫锐性分离。④阴道残端采用4层一次连续缝合,不留死腔止血完善。
  4、4应用价值:TVH不需要昂贵的医疗器械,只要掌握适应证及术式要点,怀疑有粘连的病例,用腹腔镜检查或腹腔镜辅助的TVH可增加安全性,遇较大子宫术前做好开腹手术准备。Mazdisnian等提出[6],TVH失败转开腹手术是可行的术式[5]。遇有术前诊断不清的宫颈、子宫下段肌瘤及子宫形态不规则者,为避免副损伤应及时转剖腹手术,对患者更安全。在不断提高阴式手术技巧和积累经验的同时,可扩大阴式切除的指征,此术式不增加医疗费用,住院时间短,床位周转快,不需要复杂昂贵的设备,所以更适应于基层应用,只要正确选择适应证,TVH是一种可推广的术式。


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