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sahara综合征的研究进展

时间:2006-11-26栏目:临床医学论文

[关键词] sahara综合征

健康网讯:

sands of sahara syndrome又称为diffuse lamellar keratitis或shifting sand



s phenomenon。是准分子激光手术后的并发症之一。这种神秘的LASIK术后角膜层



间的炎症最早于1998年3月由Smith和Maloney报道,被描述为一种于LASIK手术后短



时间发生的、特殊的、非感染性的、有刺激症状的反应。究其发病原因,与手术设



施及器械上的内毒素有关,这一点已通过动物实验被证实 [1] 。







1 发病机制







对于SSS的病因目前尚不明确,但国外研究一致认为它是一种无菌性炎症,因其对



抗生素治疗不敏感,并且微生物培养结果为阴性。目前多数学者认为SSS的发生与



手术环境有关。Maddox在过去的2年中国共产党发现了24例SSS患者,其中大多数发生在第



1年,经过对手术器械精心消毒后,SSS的发生率显著下降。尽管其发病机制尚不清



楚,但可以肯定它与许多因素相关,包括手术医师的操作熟练程度、术前使用聚维



酮碘 [2] 、术中残留的金属碎片 [3] 、源于眼睑或睑板腺分泌物的污染 [



4] 、手套滑石粉、角膜上皮损伤后的继发感染、使用被污染的表面医学专用药物、细



菌释放的外毒素及内毒素、角膜刀润滑油 [2] 等。现将其中几种观点分述如下



:(1)细菌细胞壁假说 [5] :该假说认为用于LASIK术中的微型角膜刀及冲洗套



管可能被细菌污染的结果。与SSS相关的细菌多为革兰阴性菌,因该类细菌在死亡



后不能产生内毒素,但可在未经正确清洗的器械,或者在加压灭菌器储藏液及其内



部管道中生长。当这些未经消毒的器械留置过夜时细菌便大量繁殖,次日术前消毒



器械时,加压灭菌器可以杀灭繁殖的细菌,但死亡后的革兰阴性菌释放耐热的脂多



糖(lipopolysaccharide,LPS),它的热解毒效应需要在250℃的高温下持续2h,



而常规的术前器械消毒是在137℃的温度下消毒10min,所以不能使LPS去毒化。这



种耐热的LPS可以导致炎症反应,并且在较短的时间内分解角膜基质层的胶原质。



脂质A是LPS导致炎症反应的关键性的毒性成分。Lawless提出有许多药物可以限制



LPS,对眼科医师来说,唯一可选用的药物是多粘菌素。多粘菌素是一种多肽抗生



素,它可以限制中和脂质A的许多生物活性,但临床上并没有将它应用到SSS的治疗



中。因为它只对SSS的早期阶段有效,而进一步的治疗尚需依靠皮质激素。Doane提



出一旦发生了SSS,所有的手术器械及加压灭菌器均应检测内毒素水平,更加重要



的是要分辨由某一特殊病因所致的SSS病例和由内毒素污染导致的爆发流行。尽管



Probst对手术器械进行了特殊消毒,并且在术后第2天给患者局部滴用皮质类固醇



药液,但在500例患者中仍有1例发生了SSS,所以细菌细胞壁假说可能并非SSS发生



的唯一解释。(2)上皮缺陷学说 [6] :Gimbel认为导致这种层间炎症反应最重



要的因素是上皮缺陷。在Gimbel的研究所里,这种LASIK术后发生的层间沙粒反应



患者均存在上皮缺陷。Gimbel一旦发现上皮缺陷,立即使用接触透镜,密 切观察



病变进展并局部应用激素治疗,但Gimbel并未对二者之间的联系作进一步的阐述。



SSS的临床表现、病程及其对激素治疗的敏感性均提示为典型的急性多形核白细胞



炎症反应。许多因素与其有关,如睑板腺分泌物、加压灭菌器或超声净化系统中的



细菌所释放的内毒素、积聚在非一次性使用套管中的物质。在Gimbel的研究所里,



对用来清洗器械的去离子水进行细菌培养,结果培养出假单胞菌。Holland和Stoc



kstill等人曾经对2个临床调查组进行研究,来证实SSS与LASIK术后上皮缺陷与加



压灭菌器的内毒素释放细菌污染之间的关系 [7] ,A组研究对象是在一次SSS的



爆发流行中,随访时间至术后4个月;而B组研究对象是在SSS爆发流行之后,随访时



间至术后10个月,实验测试包括SSS的发病率、上皮缺陷、加压灭菌器的细菌培养



,在A组中所有存在上皮缺陷的患者接受每2h一次的1%泼尼松龙滴眼剂治疗,A组其



他患者及B组所有患者均接受每天1次的妥布霉素联合地塞米松治疗,结果表明A组



7374只眼睛共有45只发生了SSS(0.6%),其中38只眼存在上皮缺陷(84%);B组2



127只眼睛中有7只发生了SSS(0.3%),均存在上皮缺陷(100%)。在A组调查期间



,所有灭菌器、蓄水池均培养出革兰阴性菌,而B组是在SSS爆发流行之后,并且有



效的消毒措施已经开始以后,结论为尽管局部频繁滴用激素治疗,上皮缺陷在84%



A组SSS患者中是一项危险因素,而细菌内毒素的存在可能是SSS发生的协同因素,



B组在加压灭菌器蓄水池细菌污染被控制之后,所有SSS患者(0.3%)均与上皮缺陷



相关(100%)。







2 临床病理







Buhren等利用共焦显微镜对弥漫性板层角膜炎的临床病理进行了研究,其观察结果



表明,弥漫性板层角膜炎是一种局限于板层内的炎症反应。其特征性的表现为:角



膜上皮、后基质和内皮层正常,层间前基质内可见约10~15μm的圆形或椭圆形的



细胞,其中部分细胞内可见偏心的高反射性的核结构和低反射性的细胞内结构;而



层间则可见约8~10μm的小的高反射性的细胞聚集成簇或线状,其核可变成圆形突



出或凹陷,有些位点可见明显的线状结构(长30~100μm,直径10μm)。这些“



针状”或“纺锤状”结构组成反射性的物质,呈颗粒或“铁轨状”的外观,而非均



一的结构。而LASIK术后未发生弥漫性板层角膜炎者,其层间及层间前基质内除角



膜细胞外,未见其他细胞出现 [8] 。







3 临床表现分期







Eric J.Lindbarger将之分为4期 [9] 。







3.1 第1期 以白色颗粒状细胞出现在角膜瓣的边缘、视轴范围以外为主要特征。观



察这些细胞需要使用高倍高光裂隙灯仔细地检查,不经意地匆匆一瞥会很容易地错



过病情。在术后第1天,LASIK瓣下白细胞在外围的侵蚀是最普遍的表现形式,通过



仔细的检查,甚至可以在25~50例病人中发现1例阳性。







3.2 第2期 被定义为白色颗粒状细胞出现在瓣的中央位置,包括视轴区域、瓣的外



围、或者二者均有。这种一期细胞向中央移动的结果偶尔出现在术后第1天,更经



常的是在术后第2天或者是第3天被观察到。这就是“流沙现象”一词的由来。此期



的发生率约为1/200。







3.3 第3期 表现为更为致密、白色、丛状生长的细胞聚集于视轴中央区,其外周区



域相对透明。这经常而不是总是伴随着轻微的视力下降约1或2行和患者主诉视物模



糊。在消融区域的中央部位细胞的反应较为强烈,并因重力作用而沉着于视轴的下



方

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