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急性缺血性中风的溶栓治疗进展

时间:2006-11-26栏目:临床医学论文

[关键词] 中风 溶栓治疗

健康网讯:

    急性缺血性中风是世界上主要的死亡和致残原因。近10年来我国因中风而死亡



的病人有1500万,致残者更多。大部分急性缺血性中风是由于大脑内一支动脉被一



个血栓堵塞而引起。如果在中风后能够迅速地给予足够的溶栓药物,溶解血栓而重



建血流,那么就可以减少因中风而引起的大脑损害。但溶栓药物也可能引起大脑内



严重的出血。这篇文章是根据近年来世界范围内17个溶栓治疗急性缺血性中风的随



机临床研究共5216例病例而总结 [1] ,希望这个回顾可以为国内开展溶栓治疗



提供文献帮助。







1 发病机理







    急性缺血性中风是由于局部脑血流的突然阻塞而引起的 [2] 。70%~80%有



严重症状需要做动脉造影的病人可以见到栓子或血栓的阻塞 [3] 。但对轻度中



风或腔隙性梗塞病人来说,可见性阻塞的比率是相当低的。其他导致血流减少的原



因包括小的渗透动脉和微动脉的阻塞,单个或多个动脉的高度狭窄、动脉炎、动脉



撕裂症、静脉阻塞、重度贫血或血液粘滞度过高。急性局部缺血发生后的分子学特



点可以概括为能量的减少,神经元谷氨酸盐受体的过度刺激;神经元细胞内钠、氯



、钙离子的过多积聚;并最终导致细胞的死亡。因此,急性缺血性中风干预治疗的



基本目标就是要尽快重建正常的脑血流,通过干扰或减慢缺血进程来保护神经元细



胞。通过核磁共振(MRI)DWI与PWI技术和正电子发射体层摄影(PET)技术研究可



以发现缺血后迅速形成脑组织梗死核心,周围被低氧但有潜在挽救可能的组织环绕



 [4] 。







2 早期诊断与治疗







    早期诊断性检查,除了急诊头颅CT外,还包括MRI、MRA、TCD、CTA等,应当选



择检查来判断梗死的解剖区域、结构与原因,提供早期干预和再发预防的根据。







    如果考虑运用动脉介入溶栓治疗,需要做脑动脉造影。如果早期的头颅CT不能



明确诊断,而考虑是椎基动脉阻塞、静脉窦阻塞、硬膜下血肿或小血管疾病引起,



需要做MRI。DWI和PWI可以更精确的显示脑损伤的区域和特点。这种技术可以指导



采用何种治疗以及评价对治疗的反应 [5,6] 。在中风症状突然发生后的数小时



内,血压往往会升高。但对严重的高血压病人治疗后动脉压的快速下降可能减少局



部血流灌注而造成的伤害。2001年完成的国际多中心PROGRESS研究认为,与对照组



比较,培哚普利与吲哚帕胺的降压治疗可以减少28%的中风危险,并且对高血压和



非高血压病人的作用一样 [7] 。







3 静脉溶栓疗法







    有4个静脉t-PA治疗急性缺血性中风3期临床研究的结果已经公布 [8~11] 



。FDA也根据美国国家神经疾病和中风研究所的rt-PA中风研究(the NINDS rt-PA



 Stroke Study)批准了rt-PA的临床治疗。在NINDS的研究中,有624例在症状突然



发生3h内的缺血性中风病人用了rt-PA(0.9mg/kg体重,最大剂量为90mg);有一半



病人是在90min内用的。这个研究分为2个部分。在第一部分的研究中,主要是观察



病人24h内神经缺损功能的提高,即在42分的NIHSS量表中提高4分或以上分值,或



神经功能的完全康复。在第二部分的研究中,即关键的疗效试验,主要是通过运用



神经功能完全或接近完全恢复的4个量表来观察对再发的全局优势率[8] 。







    对运用t-PA治疗的病人,31%~50%的病人在3个月内完全或接近完全康复,而



对照组是20%~38%,并且其效果在1年内也是类似如此。t-PA疗法的主要危险是6.



4%的病人会发生有症状的脑出血,而对照组是0.6%。然而,两组在3个月内的死亡



率是类似的,t-PA组是17%,对照组是20%;1年内分别是24%与28% [12] 。开始时



神经功能损害的严重程度、头颅CT上表现的脑水肿或巨块效应(mass effect)越



高,发生有症状性脑出血的危险性就越大 [13]。其他3个有关t-PA对急性缺血性



中风的大型临床试验有,欧洲急性中风研究Ⅰ、Ⅱ(ECASSⅠ、ECASSⅡ)和急性缺



血性中风Alteplase溶栓疗法(ATLANTIS研究),t-PA没有显示出比对照组在3个月



内更好的神经功能改善情况 [14~16] 。ECASSⅠ由于t-PA的用量达到1.1mg/kg



,比NINDS的用量要高,故其脑出血也比对照组明显要高(19.8%vs6.5%)。在ECA



SSⅡ和ATLANTIS试验中,共有1413个病人随机使用了t-PA(0.9mg/Kg)或安慰剂,



有症状的脑出血发生率是8.0%与2.4%。t-PA组显示了较低的死亡率和生活依赖程度



。







    还有3个有关链激酶的临床研究,但都因为疗效差或死亡率高而中止。他们的



剂量都是150万U,与治疗急性心肌梗死的剂量相同,并且都是在发病4~6h内运用



。







    总之,NINDS有关rt-PA的两个阶段性试验支持了t-PA的临床使用,但是在发病



的3h之内,并符合治疗要求。其他一些研究的阴性结果可能比阳性结果更重要,因



为他们说明了必须明确肯定阻塞的血凝块才可使用rt-PA。然而,由血管造影技术



而检测到的血凝块只是一些大血管的阻塞,通常是心源性栓塞或大血管阻塞的中风



。在NINDS的rt-PA研究中,不管是小血管阻塞性中风,还是心源性栓塞或大血管阻



塞性中风,都取得了良好的效果。







    rt-PA静脉溶栓技术:适应证:突发一侧肢体活动不利的急性缺血性中风,发病



时间在3h内。禁忌证或不适用证:(1)昏迷或眼固定偏向一侧的严重阻塞患者;(



2)症状轻微的中风患者;(3)前6周内有过中风的患者;(4)任何已经存在的神经



功能缺损,mRS≥3;(5)伴有颅内出血、珠网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、



颅内肿瘤者;(6)收缩压>185mmHg,或舒张压>110mmHg;(7)脓毒性栓塞;(8)最



近30天内有AMI;(9)凝血功能障碍者。







    治疗方法:剂量0.9mg/kg(最大剂量90mg),10%总量静注,余下剂量静滴60m



in以上。







4 动脉溶栓疗法







    局部的动脉溶栓治疗就是将一根微导管放入动脉阻塞栓子的前或后,然后注入



溶栓药物。目前世界上广泛使用的这种疗法是根据2个随机试验和大量的病例报道



。过去,尿激酶是最常用的研究药物,而最近,t-PA和前尿激酶是主要的研究药物



。大约40%的病人经过动脉溶栓治疗后动脉完全再通,大约35%的病人经过溶栓治疗



后部分再通 [17] 。动脉溶栓的再通率要比静脉溶栓的再通率要高 [18] 。







    两个大型研究中的较大的一个,即

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