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临床研究设计的基本原则(上)

时间:2006-11-26栏目:临床医学论文

[关键词] 临床 研究设计 原则

健康网讯:

一、对照的原则







(一)对照的概念和意义



    对照指的是在调查研究或实验研究的过程中,确立可供相互比较的组别。



    “没有比较就没有鉴别”,这是唯物辨证法认识事物的基本法则。疾病的发生



、转归、预后往往不是单因素作用的后果,而是受着许多因素的影响,如气候、饮



食、社会状况、个体禀赋、心理活动等,不同疾病也有其不同的自然进程和预后。



不少疾病如感冒、溃疡病、早期高血压、红班狼疮等有自愈或自行缓解的倾向。如



果不通过对照,对非处理因素加以控制,则难以识别研究过程中有关因素对于疾病



的发生或结局的影响作用,这样就大大降低了研究结果的真实性和可靠性。在评价



药物疗效的临床试验中,不设立对照组所带来的缺陷尤其显而易见。例如黄疸的消



退、支气管哮喘的缓解,红班狼疮的缓解究竟是其它的因素影响的结果,或者疾病



自身的表现,抑或药物的治疗效应,没有对照,无从得出结论。



    对照的主要作用正是鉴别处理因素、非处理因素的差异,从而确认处理因素的



真实效应。合理的均衡的对照可使组间的非研究性措施处于相等状态,使组间的基



线特征具有均衡性或可比性,从而提高了结论的真实性。



    必须强调,均衡是十分重要的。没有对照,难以比较、鉴别;而有了对照,但



不是均衡,就失去对照的意义。我们以后将要谈到的对于实验数据的统计学分析,



也是以对照的均衡为前提的。







(二)对照的方法



1、	空白对照



    指在对照组不加任何处理的“空白”条件下进行观察、研究。如动物中的诱癌



试验,需设立与实验组动物种属、窝别、性别、体重均相同的空白对照组,以排除



动物本身可能自然患癌的影响。在观察某种新免疫制剂对某种传染病的预防效果时



,采取免疫组与空白组的对比观察,比较两组的血清学和流行病学的效果,这样才



能真正说明这种免疫制剂的作用。



2、	实验对照



    指在一定实验条件下所进行的观察、对比。例如观察中药雾化吸入剂对于支气



管哮喘的作用,为了排除单纯雾化作用的效应,应该设立包括不加中药的雾化吸入



组(如水液雾化吸入)。临床试验中的复合对照属于实验对照的范围。



3、	标准对照



    以正常值或标准值作为对照,以及在所谓标准条件下进行观察的对照。研究药



物的疗效时,可以公认的常规有效疗法作为对照。



   “标准”的建立,或疗效的“公认”是一个较为复杂的问题。应用标准对照的



研究,在进行结论推导时要特别慎重。



4、	自身对照



    如用药前后的自身对比观察;或是对照与实验在同一对象身上进行,例如身体



对称部位的比较观察或同一对?在观察的不同时期接受不同的疗法,然后比较它们



的差异,这种方法也称为自身交叉对照。自身对照或自身交叉对照的应用受一定条



件的限制,结论的推导也应慎重。



5、	相互对照



    各实验相互为对照。如中医各种不同证候的对照;中药组、西药组、中西药结



合组治疗急性心梗的对照等。



    两组或多组在同一时间的比较、观察也称平行对照。



6、	配对对照



    根据研究目的,把对实验结果(或效应指标)有影响的有关条件(如年龄、性



别、病情、病程等)相近似的研究对象配成对子,再把每一对子中的研究对象随机



地分配到各比较组中去。在临床试验中,如果实施随机双盲对照,配对对照的使用



常受到限制。病例-对照研究 ,常要求病例组与对照组的个体按一定条件(可能的



混杂因素)进行配比,也称配对对照。



7、	历史对照



    又称文献对照或回顾对照。是以本人或他人过去的研究结果与本次研究结果作



比较。历史对照要特别注意比较资料之间是否具有可比性。通常由于既往的资料中



的研究对象、条件、环境等都很难与本次试验保持一致,可比性差,历史对照一般



是不宜采用的。但是如果某种疾病(如癌肿)治疗过程中的非处理因素(如生活条



件、心理、一般药物治疗)不易影响它的疗效,且误诊率低,评价疗效指标(如生



存率、病死率)相当稳定,历史对照的结论还是可取的。既往在评价链霉素对于粟



粒型肺结核时,就是以历史对照为依据的。



8、	安慰对照



    是空白对照的特殊类型。目的在于克服对照组病人由于心理因素所造成的偏倚



。常用无明显药理作用的制剂,如乳糖、淀粉、注射用水等安慰剂要求在外观、颜



色、形状与试验药物完全一致。假操作如假手术也被视为安慰对照。临床试验中,



使用安慰剂对照要特别谨慎,注意其在医疗道德上的可行性。



    中药的安慰对照在不少方面仍有困难,有待探索解决。







二、随机的原则



(一)随机化(Randomization)的概念和意义



    在抽样研究中,抽取或分配样本时,每一个研究对象或观察单位都有完全均等



的机会被抽取或分配到某一组,而不受研究者或研究对象主观意愿所左右。



    随机化的概念是根据“随机事件”的“不确定性”的特性而规定的。



    随机化的意义在于使被抽取的观察对象能最好地代表其所来源的总体人群,并



使各比较组间具有最大程度的可比性。在临床研究或实验研究过程中,对照组与实



验组除研究因素(如服用某种药物)有所不同外,其它非研究因素(如年龄、性别



、病情轻重、疾病分期等)应该是尽量一致的,均衡的。达到这一目的的主要手段



之一就是随机化。



(二)常用随机分配的方法



    随机化的方法很多,现将临床研究中常用的随机分配方法简述如下:



   1、简单随机化(Simple   Randomization)



    简单随机化可通过抛掷硬币、抽签、摸球、查随机数字表或应用操作计算器的



随机数字健来完成。



    抛硬币、抽签或摸球通常用于从理论上说明随机分配方法的实施和意义。当试



验涉及的例数较少时,也不无视为简单可行的方法,但因临床试验的例数往往较多



,使用这几种方法对研究对象分组,便显得很不方便。



    随机数字表常用于抽样研究及对样本的分组随机化。表中各数字相互独立,并



可按需要视相邻的数字为任意位数的组合,无论从横行、纵列或斜向等各种顺序均



呈随机状态。使用时可任意从任何一个数字开始,按任意顺序取用,但起始数字代



表的位数(如个位、十位、百位)和录用顺序应预先有所规定,不能在同一次录用



中随意变更。



    数字的随机排列也可通过操作计算器(通常为供统计用的计算器,如Casio 



fx-180上的INV,RAN键来完成。



    下面是应用简单随机化方法将20名合格受试者随机分配至甲、乙两组的例子,



其步骤如下:



    (1)依次编好1、2、3……20的顺序,(此顺序即为以后进入研究的合格



受试者的序号)



    (2)通过随机数字表或

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