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冠状动脉搭桥术10例医学专用处理体会

时间:2006-11-26栏目:临床医学论文

河南医科大学学报 2001年第2 期
  医学专用科:刘爱英

  本院在1999年间,实施冠状动脉搭桥术(CABG)10例,效果满意。现将医学专用处理方面的体会总结如下。

1 临床资料

本组男8例,女2例,年龄43~70岁,平均58.7岁,体重55~89Kg。病种皆为冠心病(CAD),其中8例伴不稳定型心绞痛2~10a,6例有心肌梗塞史,6例合并高血压病10~30a,7例合并室壁瘤,1例合并糖尿病15a,术前皮下注射胰岛素78u/d,维持空腹血糖在6.5~7.0mmol/L。冠状动脉造影显示冠脉3支以上病变者7例,且狭窄均在85%以上。心功能Ⅱ级6例,Ⅲ级2例,Ⅲ~Ⅳ级2例。左室射血分数(LVEF)<40%2例,最低29%。全部病例均在30~28℃血液降温体外循环下行CABG或CABG加室壁瘤切除术。术前1h口服安定10mg。术前30min肌肉注射吗啡10mg及东莨菪碱0.3mg。入室后常规监测袖带血压、5导联心电图及脉搏血氧饱和度。局麻下完成桡动脉穿刺置管监测平均动脉压(MAP),气管插管后行右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺置管,对病情较重的 4例患者,从右颈内静脉放置四腔Swan-Ganz导管,监测CVP、PAMP(肺动脉压)、PCWP(肺毛压)和CO(心输出量)。医学专用诱导:依托咪酯10~20mg,芬太尼10~20ug/kg,哌库溴铵或维库溴铵0.1~0.15mg/kg,个别辅以咪唑安定5~10mg或异丙酚50~100mg。转前、转后以芬太尼及肌松剂加吸入适量安氟醚维持医学专用,转中则用安定20~40mg或异丙酚10~20ml/h泵入。主动脉阻断时间40~98min,平均60.88min,体外循环(CPB)时间87~159min,平均105.75min。术后带气管插管时间一般为4.5~8.5h,最长1例为15.5h,平均8h。除1例术后出现轻度神经精神症状,2d后恢复正常外,余均恢复顺利。

2 讨论

冠心病患者的术前用药稍偏重,使患者入室时处于浅睡眠状态,避免内生性儿茶酚胺的分泌。对年龄偏大,病情较重者,最好避免应用东莨菪碱1)。另外,维持患者的术前用药至术日晨,如钙通道阻滞剂(合心爽)、β受体阻滞剂(氨酰心胺)、硝酸盐类(硝酸甘油帖膜)等,一般患者入室时HR应控制在60-70次/min。对术前有心肌梗塞史、室壁瘤、冠状动脉3支以上病变者,诱导药以芬太尼为主,因依托咪酯对心肌抑制程度最小,故也常规应用。采用少量、分次给药,密切观察HR和MAP变化。加快输液及采取头低位可有效缓解诱导期发生的低血压,必要时可用新福林0.05~0.1mg静注,效果满意。肌松剂首选哌库溴铵或维库溴铵,潘库溴铵因可增快心率应慎用。诱导期的血压轻度下降、心率减慢不应急于药物处理,本组诱导期HR由60~70次/min降至43~56次/min,MAP由80~100mmHg降至56~70mmHg,ECG未见明显心肌缺血加重改变,10例患者均未用升压药物。

CABG医学专用应维持心肌氧的供需平衡,以降低心肌氧耗为主,避免加重心肌氧耗的因素,切皮及锯胸骨前应及时加深医学专用,避免此操作引起的血压上升和心率增快,如果医学专用受到限制,则用血管扩张药及β受体阻滞剂控制。维持BP、HR稳定不仅可保证医学专用和手术的安全性,且可减少术后心梗及再梗塞的发生率。临床上以MAP/HR来判断预后,意义极大(2)。一般认为,MAP/HR>1,围术期经过较平顺,此值越小,预后越差。本组所有病人CPB前均保证MAP/HR>1.0~1.2,CPB后维持在0.9~1.0左右,无1例出现围术期心肌梗塞或其他严重并发症。

CABG对心肺转流有其更高的要求,采用膜式人工肺、保证CPB中HCT>20%为前提,维持较高的流量(2.4~2.7L﹒min-1﹒m-2)和较高的灌注压(60~90mmHg),加上良好的心肌保护措施则是手术成功的有力保障。本组均采用氧合血和冷晶体按4:1混合,顺灌或逆灌加桥灌的方法保护心肌,从复苏情况看,效果良好。另外,停机时能使血红蛋白达到80~90g/L,出室达90~100g/L,则有利术后恢复。

CABG术中常规应用血管扩张剂,以硝酸甘油首选,一般用量0.5~1.0ug﹒min-1﹒kg-1,应根据MAP随时调整。至于正性肌力药物,因其可增加心肌耗氧量,故应严格掌握其适应证。对MAP持续偏低而PCWP较高者,主张应用多巴胺或多巴酚丁胺以改善心功能。

CABG术后患者常规用呼吸机支持6~8小时。异丙酚5~10ml/h持续泵入可降低应激反应,防止术后高血压。对有潜在心肌缺血和术后HR>100次/min的患者,应尽早恢复使用β受体阻滞剂(3)

参考文献

1、(英)Hurford WE,BaiLin MT,Davison JK,等主编.王俊科、王多友、王凤学,等译.临床医学专用手册.沈阳:辽宁科学技术出版社.1999,300.

2、李立环,刘白玲,吴宪红,等.370例冠心病手术医学专用及围术期处理的体会.临床医学专用学杂志.1999,15:42.

3、赵晶、邓硕曾.冠脉搭桥术围术期心肌缺血的预防与医学专用处理.国外医学·医学专用学与复苏分册.1998,19:287. 


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