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医疗保险制度改革与医院信息系统(HIS)建设

时间:2006-11-26栏目:临床医学论文

  医疗保险制度改革与医院信息系统(HIS)建设
  
  一、医疗保险制度改革对医院管理的挑战
  
  随着我国改革的深入发展,市场经济逐步发展成熟,旧的公费医疗制度暴露出各种弊端,不能适应市场经济的要求,改革成为势在必行的要求。着国家医保改革政策的出台,对医院的经营管理提出了严峻的挑战。医疗经费总量的控制、病人可以自己选择医院就诊、医药分开核算等政策,实际已将医院推入严酷的市场竞争环境,而不同的医保政策,又将对不同类型、不同规模医院的经营管理产生重大影响,因为目前我们城市医院的就诊患者,仍以公费医疗为主,而且,城市的医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化,加强医院管理,提高医护质量和服务质量,降低医疗成本,将决定每一家医院的生存或者死亡,我们每一个医院管理者都应有清醒的认识。
  
  加强医院管理,主要在于管好人和管好钱。培养和吸引人才,决定医院能否提供优质的医疗服务,而管好钱,决定医院服务是否物美价廉。大多数医院的多数服务为普通医疗服务,同样是治疗感冒,很难区分不同大医院的医疗质量,类似商场的同类同质商品,在这种情况下,价格就成为用户选择的主要因素。过去我们的医院管理,在压缩成本方面,做得远不如企业。这是由几方面因素造成的:首先,过去的医疗市场是计划经济的产物,是一种卖方市场,医疗费用的赤字由国家承担,医院可以通过扩张(包括规模、设备、收费项目等)满足自身发展的需求。另外,医院业务的复杂性导致管理的复杂性。工厂每生产一颗钉子,都能准确计算出它的成本,否则无法确定出市场价格和盈亏情况。医疗行为的复杂性很难准确计算出每一项服务的成本,很难象工厂一样,将产量、质量、消耗等因素分解到每一个成员,进行定量考核。这是知识密集型产业的共同特点,是我们医院管理研究的基本问题。
  
  在我们研究医院管理问题时,实际面对两类问题:一类为制度法规类问题,另一类为技术实施类问题。传统的手工管理模式建立在金字塔型管理结构上,通过制定规章制度实现管理目标。随着管理的不但细化,金字塔变的越来越庞大,消耗了大量的管理成本。在市场竞争越来越激烈的今天,已经不能适应管理细化和应变的要求,因此,管理结构扁平化与信息化成为必然趋势。医院管理的复杂性和竞争压力,对医院管理创新提出了迫切的要求,而医院管理结构扁平化与信息化将成为医院管理的主流趋势。医院管理的创新包括组织创新、制度创新、基层管理创新、管理技术创新等内容。面对医保改革的挑战,我们的管理创新能力,将成为我们医院求生存、求发展的基础,成为医院科技创新、市场创新的坚实基础。
  
  当然,医院在“节流”的同时,更应该重视“开源”.医疗保险制度的改革将会重新划分医疗市场,相应的商业医疗保险也会不断发展,患者对医疗服务的需求也更趋多样化。医院在通过提供优质服务吸引病人的基础上,应该提供不同层次的医疗保障服务,通过增加非医疗保险的收入提高医院的经济效益。
  
  二、医保改革形式分析
  
  根据国务院的精神,各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。总体看,可以分为两大类:第一类为包干制,目前很多省市采用这种办法,当然又有细化和改进。第二类为细目审查制,类似于北京过去实施的大病统筹,台湾的全民健保是典型的细目审查制。
  
  不管哪种方法,门诊的报销制度差别不大。实施医保后,对大型医院来讲,由于门诊自费的比例增加,估计会对门诊量有较大影响。从病种分析看,应该是普通病人数量减少较多,普通病人的大型检查将明显减少,严重和疑难病人数量影响不大。一般医院门诊和住院的总收入各占一半,门诊量的减少将对医院的总收入有较大影响。
  
  对于大型医院,医保对于住院病人数量的影响会小于门诊,还会分流来一部分原来公费医疗时只能在小医院定点就诊的病人。如果实行包干制,将极大地限制医院对疑难复杂病人诊治的积极性,因为医院水平越高,复杂疑难病人就越多,医院就越赔钱,这将陷入一种怪圈。另外,大型医院的条件较好,还有庞大的科研队伍,必然造成医疗成本较高,如果与中小医院处于同样的付费标准,大型医院将无法生存。包干制对医疗成本控制差的医院将构成严重威胁。在医疗质量、知名度相似的医院和相应科室之间,单病种平均费用的指标将成为患者选择就医的重要指标,医院将被不自觉地引入市场竞争之中。细目审查制对不同病种影响不大,但实施的复杂度较大,对医疗费用控制能力较弱,比较容易参杂人为因素,导致不公平的竞争。细目审查制的实施代价也很大,原则上需要定点医院建设相对比较完整的HIS,审查部门也要动用大量的人力物力,建设相应的数据采集处理系统。
  
  医疗保险赔付封顶的政策虽然会影响医院的收入,但重病患者仍会自费就医,患者会对不必要的医疗检查和治疗十分敏感,医院需要靠高质量的医疗服务吸引这部分患者。

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