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炎症性肠病的非手术治疗进展

时间:2006-11-26栏目:医药卫生论文

  炎症性肠病的非手术治疗进展
  
  【摘要】  炎症性肠病(innammatory bowe1 discases,IBD)的病因和发病机制仍未完全明确。因而缺乏特异性的治疗药物。其发病与免疫、遗传、环境、微生物感染等因素均有密切的联系。经过多年的摸索和总结,IBD的治疗药物不断增加,治疗方法不断提高,治疗方案也逐步成形。
  
  【关键词】  炎症性肠病;溃疡性结肠炎;克罗恩病;治疗
  
  [Abstract]Innammatory bowe1 discases(IBD) is still not entirely clear. Thus it is lack of specific therapy. Its pathogenesis and immune,genetic,environmental,microbial infection and other factors are closely linked. After years of exploration and summary,IBD therapy is increasing,and treatment continuously improving,and treatment programs are also taking shape.
  
  [Key words]inflammatory bowel disease; ulcerative colitis; Crohn's disease; treatment
  
  炎症性肠病(Inflammatory bowel disease,IBD)是一组慢性、反复发作性肠道非特异炎症性疾病,包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn,S diseas ,CD),其病因和发病机制尚不清楚,可能是肠道的病因和(或)非病原微生物(如感染、饮食等)环境因素作用于具有遗传易感人群使肠道免疫反应亢进引起黏膜损伤,并反复发生,最终导致肠道慢性炎症改变。目前IBD发病率在我国乃至亚洲地区呈增高趋势,主要治疗方法是抗炎和调节免疫反应,近年来随着对IBD发病机制的深入研究,许多全新的治疗方法和新型的药物制剂开始应用于临床,如生物疗法、细胞和基因疗法等,本文现就IBD的治疗进展情况作一综述。
  
  1一般治疗
  
  及营养支持治疗炎症性肠病的治疗需要患者注意休息、饮食及营养,CD患者一定要戒烟。处于活动期的病人应充分的休息,严重者需禁食、或予以完全胃肠外营养,病情好转之后给予富营养的少渣饮食,部分病人的发病与牛乳的过敏或者耐受差有关,所以需注意限制乳制品的摄入。重症或者暴发型病人入院后及时的纠正水、电解质平衡的紊乱,注意纠正贫血和低蛋白血症,谨慎使用解痉药,并给予心理干预[1].
  
  IBD患者因摄入不足、肠道吸收障碍、能量消耗及丢失增加而导致营养不良。1932年,Crohn氏在其最初报道的所谓“区域性肠炎”时即已指出,肌肉消耗与体重下降等营养不良症状是该病的常见临床表现之一。此后,营养问题即在IBD 的病因学与治疗中受到重视[2].营养支持治疗不仅可满足机体对营养物质的需要,纠正营养不良状态,又可调节炎症反应,有助于病变恢复。营养治疗方法有肠外营养(PN)与肠内营养(EN),由于EN具有更多的优点,且PN治疗效果并不优于EN,因此,PN仅适用于那些有EN禁忌证的患者。营养治疗既可以作为其他治疗的辅助治疗[3].
  
  2传统药物治疗
  
  2.1氨基水杨酸盐制剂包括柳氮磺胺吡啶(SASP)和各种5-氨基水杨酸制剂(5-ASA)。SASP是治疗IBD的基本药物,其口服后约75% 到达结肠,被细菌分解为磺胺吡啶和5-ASA,后者起到主要抗炎作用[4].目前认为该药可能通过抑制环氧化物酶,阻断前列腺素合成控制炎症,也可能通过抑制脂质氧化酶,减少花生四烯酸及白介素达到抗炎作用。柳氮磺胺吡啶和5-氨基水杨酸都是非选择性细胞核因子-κB(NF-κB)抑制剂。已证实CD和UC患者结肠中均有NF-κB过度表达。NF-κB是一类具有多向活性的转录调控因子,参与多种细胞因子(IL-1β、IL-2、IL-12、TNF等)、细胞表面受体、转录因子及黏附分子(ICAM)的表达和调控,在炎症及免疫反应、细胞生长增殖、凋亡及感染等方面起重要作用[5].Guidi等研究发现,活动期IBD患者黏膜固有层单核细胞中可检测到NF-kB增加,也证实了NF-κB 在IBD中调节炎性细胞因子分泌[6].NF-kB信号系统功能:维持正常的肠上皮黏膜内环境的稳定,又可介导病原特异性应答,对黏膜屏障具有保护和损害双重作用[7].SASP是轻、中型UC患者和糖皮质激素治疗缓解后的重症患者的首选治疗,不适于暴发型重症患者,而在CD中仅适用于病变局限在结肠的轻、中度患者。目前临床上常用其他5-ASA有艾迪沙(etiasa)控释型,彼得斯安(pentasa)缓释型,奥沙拉嗪(olsalazine),美沙拉嗪(mesalamine),巴柳氮(balsalazide)等[8].对于局限在直肠、乙状结肠的病例可用5-ASA局部制剂,如栓剂、泡沫和液态灌肠剂,全身不良反应轻微。
  
  2.2糖皮质激素糖皮质激素仍是治疗UC和CD的常用药物,主要用于中、重度活动性IBD以及对5-氨基水杨酸疗效不佳的患者,尤其适用于氨基水杨酸类药物治疗无效或暴发型急性发作期患者,有关节炎、结节性红斑、溶血性贫血等肠外并发症者也常用激素治疗。其作用机制为非特异性抗炎和调节T细胞免疫反应。1955年Truelove首先应用强的松龙治疗UC取得良好效果[9].至今皮质类固醇类仍为治疗IBD的主要药物,对控制病情发作和中重度及活动期患者特别有效。传统的皮质激素有强的松、地塞米松、甲强龙、泼尼松、氢化可的松,但该类药物长期应用易发生不良反应。现在新合成可局部作用的糖皮质激素(如布地奈德、倍氯美松双丙酸)等,抗炎作用强,而全身副反应少。对活动性CD疗效明确,是目前控制病情最有效的药物之一,但是只能用于诱导缓解,不能用于维持治疗[10].同时对UC急性发作期有较好疗效,主要用于中、重度溃疡性结肠炎的诊疗及UC急性发作期、暴发型UC患者和SASP或5-ASA疗效不佳的患者。糖皮质激素有口服、静脉滴注、灌肠3种给药途径。但目前研究提示该药可以维持治疗并不能预防疾病复发[11].
  
  2.3抗生素肠道细菌在CD发病机制中所起的作用一直受到重视,特别在有合并症者(如脓肿、盲襻、梗阻),合并细菌感染或肠道细菌过度生长会促进病情发展[12].甲硝唑用于结肠CD,与SASP疗效相同;对CD的小肠病变或肛周并发症可能更为有效;但对UC治疗疗效评价不一,抗生素用于UC,仅作为术前或严重及中毒性结肠炎的治疗,对较轻的UC或预防复发均无疗效[13].目前临床上也常用一些广谱抗生素,诸如环丙沙星、甲氧苄氨嘧啶、头孢氨苄等,作为轻、中度CD的症状疗法之一。
  
  2.4免疫抑制剂包括传统的免疫抑制剂硫唑嘌呤(AzA)、巯嘌呤(6-MP)、甲氨蝶呤(MTX)等,主要用于对糖皮质激素治疗效果不佳及激素依赖型患者,作为激素的辅助治疗,可减少激素用量和不良反应。文献报道硫唑嘌呤治疗UC的总有效率为58%——87%,该药以缓解50%——80%UC患者的激素耐药性,减少40%患者的大肠切除率[14,15].但这类药物起效缓慢,不良反应较大,包括胃肠道反应、胰腺炎、粒细胞缺乏等,临床应用受到限制。现已有多种新型免疫抑制剂应用于临床,如环孢素A、他克莫司、霉酚酸酯。环孢素A能抑制T细胞介导的免疫反应,使T辅助细胞分泌的IL-2、IL-3、IL-4、IFN、TNF-α等细胞因子减少,降低糖皮质激素治疗无效的急性暴发型UC患者手术率。该药起效较AZA 和6MP快,国外报道应用剂量为4 mg/(kg·d),约60% ——80% 患者有效[16].但长期疗效不佳,且易发生严重不良反应,如肝、肾毒性。环孢素A抑制一氧化氮

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