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腹部手术术后常见并发症的防治

时间:2006-11-26栏目:医药卫生论文

  腹部手术术后常见并发症的防治
  
  【关键词】  腹部手术;术后并发症;防治
  
  腹部手术是外科中施行次数最多的手术。本文重点论述腹部手术后可能发生的共同性的部分并发症。其中疼痛、切口感染、肺不张、肺炎等较常见;腹膜炎、腹腔脓肿、静脉血栓、切口裂开等对患者的康复影响颇大;休克、血凝障碍、急性胃扩张、急性胰腺炎可直接影响患者的生命安全。但这些并发症如外科工作者细致地工作,多数都可以预防。只要术后仔细观察、细心处理是可以及时诊断和治愈的。
  
  1 疼痛术后医学专用作用
  
  一旦消失,手术部位开始出现疼痛,任何微小的动作都可使其加重。急性发作的疼痛常提示组织有潜在损伤的存在。在运用止痛药物前要仔细查体,防止掩盖其他症状,一般在术后48h内,可给予度冷丁50——100mg或吗啡8——10mg,肌肉注射,疼痛持续者,必要时4——6h后可重复1次。
  
  患者自控镇痛是患者根据疼痛的程度自己给予药物,具有用药方便、及时、个性化、镇痛效果确实、副作用小、符合患者心理等优点,是目前常用的镇痛方法。PCA的给药模式有:(1)单纯PCA:患者完全自控,感觉疼痛时或活动引起疼痛前自行按压给药键;(2)持续给药+PCA:持续输注一定的背景剂量,维持一定的镇痛程度,患者感觉疼痛时或活动引起疼痛前自行按压给药键;(3)负荷剂量+持续给药+PCA:先由医务人员给一个负荷剂量,再持续输注一定的背景剂量,患者感觉疼痛时或活动引起疼痛前自行按压给药键。
  
  2 术后出血
  
  2.1 腹腔内出血
  
  原因是血管结扎不够确切或腹腔内有感染或吻合口瘘,使裸露的血管受腐蚀而出血。如果术后发现患者有失血的临床表现,腹腔引流管又有较多的新鲜血引出即可确诊。非手术治疗多难奏效,多数应立即再手术止血。
  
  2.2 消化道出血
  
  正常情况下上消化道手术后可有少量出血,一般24h不超过300ml.24h的出血多为手术造成,如结扎线过松、连续缝合针距过大、缝合处黏膜撕裂等;术后4——6天的出血多为吻合口处黏膜坏死脱落;若出血发生在术后10——20天,多为缝线处感染或黏膜下脓肿腐蚀血管所致。
  
  3 静脉血栓及柿栓塞
  
  腹部手术术后,由于卧床、肥胖、年龄、慢性心功能不全、妊娠等因素可增加血栓栓塞的危险。浅静脉血栓常有红、肿、热、痛等浅静脉炎的表现,多因输入有刺激性的药物如KCl或输液时间过长所致。浅静脉血栓虽很少脱落,但其可向深静脉蔓延,引起深静脉血栓。深静脉血栓多发生于小腿三头肌部及大腿。小腿后方及足底压痛检查、静脉造影及超声检查等有助于诊断。积极的预防是降低发病率及死亡率最重要的因素,常用的方法是每日活动下肢,减少腓肠肌及大腿肌的压迫。预防静脉血栓的常用药物:肝素、香豆定、阿司匹林、右旋糖酐。深静脉血栓的诊断一旦确定,应立即采用尿激酶或肝素疗法,随之使用香豆定;对大腿部的栓塞,主张积极手术治疗。术后患者如突然出现胸痛、呼吸急促、心率加快时,应考虑肺动脉栓塞的可能。对查体可疑肺动脉栓塞者,应尽早行肝素疗法。治疗包括:吸氧、解痉药物、镇痛及星状神经节阻滞等。
  
  4 切口感染的预防和治疗
  
  4.1 引起切口感染的因素
  
  局部因素:术后切口引流不畅,血肿形成;局部感染;切口内遗留死腔;组织缺损或肿胀致切口在高张力下缝合后裂开等。全身因素:如感染、疖肿、龋齿等作为感染灶,在手术创伤后,身体抵抗力下降的情况下,发生血源性感染。
  
  4.2 预防感染的措施
  
  术前将原有的感染灶治愈;改善机体营养状况;局部清洁备皮,避免损伤皮肤;手术中要求无创性操作,尽量用锐性操作,缩短暴露时间,不留死腔,彻底止血;保护组织血运,无张力缝合切口;术后切口引流48——72h,注意保持引流管通畅。
  
  4.3 抗生素的使用
  
  一旦手术部位出现感染迹象,如术后持续发热,伤口疼痛、肿胀,白细胞增高等,可考虑使用抗生素治疗,应首选广谱、高效及敏感的抗生素,而且要有足够的剂量;在应用抗生素的同时,应给予全身支持疗法,当发现切口有脓性液体,应根据手术的具体情况,采用切开引流或闭合冲洗的方法,将脓性物排除。
  
  5 腹壁切口裂开
  
  切口裂开可分为腹壁各层全部裂开及部分裂开。腹壁切口裂开的原因:(1)年老体弱,营养不良;(2)缝合技术欠佳,伤口对合不好,缝合时腹膜撕裂等;(3)术后发生肺部并发症,咳嗽频繁使腹内压增加;(4)术后发生腹胀或腹腔有感染发生肠麻痹;(5)腹壁切口感染;(6)营养不良,影响愈合而裂开。腹壁切口裂开多发生于术后1周左右。突然用力致腹压增加时发生,患者感觉切口剧痛和切口突然松开。检查时见切口裂开,有淡血性液体从切口溢出或有肠管、网膜从切口脱出。处理原则:对较小的切口裂开,患者危重不能耐受手术者,可用无菌纱布覆盖并用胶布拉拢、固定、外层加强包扎。伤口完全裂开并有肠管或网膜脱出者,需立即到手术室在良好的医学专用下进行缝合,缝合时可用合金丝粗丝线进行腹壁全层缝合。
  
  6 胃肠道并发症及营养不良
  
  此类并发症包括从肠梗阻到上消化道出血的一系列病症。糖尿病合并神经系统疾病的患者易发生术后肠梗阻;而有溃疡病史、服用非甾醇类药物及吸烟的患者,术后发生消化道出血的可能性大。外科病人中约50%存在不同程度的营养不良,部分并发症与营养不良有直接关系。在应急反应条件下,营养方面的要求明显增加,胃肠道营养缺乏可导致小肠黏膜萎缩及菌群易位。对无法进食的患者,应进行胃肠道外营养;对多发性创伤的患者,应行空肠造瘘术,以补充早期的基础营养。
  
  7 肺炎
  
  精神状态差、仰卧位、胃肠功能低下的患者易发生吸入性肺炎,抬高床头、使用抗酸药物有助于避免吸入性肺炎的发生。一旦发生后,需静滴有效的抗生素及有效的排痰。
  
  8 腹腔脓肿
  
  腹腔脓肿是急性腹膜炎局限化的结果,腹部创伤后发生腹腔内感染比通常外科手术发生率高。常见感染的原因为:(1)腹腔内脏器破裂,污染腹腔;(2)手术时遗漏伤情,尤其胃后壁、贲门部、胰腺、十二指肠、升结肠和降结肠的固定部位,直肠损伤易漏诊漏治;(3)腹腔内遗留异物;(4)污染严重的腹腔未彻底清洗,术毕腹腔内未放置引流或引流不畅。腹腔内脓肿最多见的部位是盆腔、膈下和肠袢间,腹腔内一旦形成脓肿,应积极进行脓腔引流。
  
  9 肠瘘肠
  
  外瘘是腹部创伤及腹部创伤术后常见的严重并发症之一。常见的原因有:(1)首次剖腹探查时将肠破裂漏诊或处理不当;(2)胃肠缝合技术欠佳;(3)腹腔内有严重感染或异物存留;(4)腹腔引流物位置不合适,使肠壁受压发生坏死穿孔,胃肠吻合口愈合不良。表现:有肠液、气体或食物从创口排出,或从创面直接观察到破裂的肠管,外翻的肠黏膜,是肠瘘的主要临床表现。及时去除流出的肠液,以减轻对瘘口周围组织的腐蚀作用,使炎症迅速消退,瘘口可以逐渐愈合。
  
  10 腹壁切口疝
  
  腹壁切口疝的诊断较易,在控制原发病的基础上,如患者情况许可,应以手术治疗为主,手术原则包括:(1)切除切口瘢痕;(2)显露疝环后,沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织;(3)回纳疝内容物后,松解切口下方的粘连,在无张力的条件下拉拢疝环边缘,逐层缝合健康的腹壁组织。
  
  11 粘连性肠梗阻
  
  粘连性肠梗阻主要表现为机械性肠梗阻,手术后近期发生的粘连性肠梗阻应与手术后肠麻痹恢复期相鉴别,后者多见于术后3 —— 4日,肛门恢复排气后,症状自行消失。手术不能消除粘连,相反术后必然还要形成新的粘连

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