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ICU重症患者经皮气管切开术的护理体会

时间:2006-11-26栏目:医药卫生论文

  ICU重症患者经皮气管切开术的护理体会
  
  郭玉芬 赵振军 马彩霞 苏秀平 王丁超
  
  【摘要】  目的探讨经皮扩张气管切开术(PDT)在重症监护室(ICU)危重患者的护理方法。方法回顾性分析35例经皮气管切开术的危重患者手术步骤,手术前、中、后护理方法进行总结。结果35例患者行PDT成功率100%,均无并发症。结论PDT术是一种微创急救技术,用时短、操作简单、出血量少、易护理,适合于ICU危重患者的抢救与治疗。可以提高危重患者的治愈率。
  
  【关键词】  重症患者;经皮气管切开术的方法;护理
  
  经皮扩张气管切开术从1957年Sheldon提出了经皮扩张气管切开术(PDT)的概念,随着重症监护病房需求的增加,以及医疗技术水平的提高,传统的气管切开术逐渐被经皮扩张气管切开术代替并广泛应用在危、急、重症患者的抢救与治疗中。现将本科对21例重症患者实施的经皮扩张气管切开术临床报告如下。
  
  1临床资料
  
  1.1一般资料2010年6月—2011年12月在本院ICU床旁经皮扩张气管切开术的患者35例,男26例,女9例;年龄40——79岁。其中慢性呼吸衰竭10例,重症颅脑损伤8例,脑出血5例,多发伤5例,重症肌无力4例,运动神经元病3例。原有气管插管者32例,未插管者3例。
  
  1.2手术方法患者取仰卧位, 肩下垫一小枕使其抬高,头后仰,颈部伸展,必要时给予药物镇静,需监测呼吸、血压、心电、血氧饱和度。首先检查套管气囊是否漏气,并抽尽气囊内气体,选择第1——2或第2——3气管软骨环间隙正中位为切开穿刺点,做标记后消毒铺巾, 2%利多卡因2ml局麻后,横向切开气管1——1.5cm皮肤。用深静脉穿刺针在切口中点针穿刺,将气管插管气囊放气,拔管至管端距门齿18——20cm左右,穿刺针可进入气管,见气泡溢出,固定深静脉穿刺针的外套管,拔出针芯,将导丝送入气管内,拔出外套管,扩张穿刺口,暴露气管,将组装好的带内套芯的气管套管顺导丝推入气管腔内,迅速拔出导丝和内套芯,确认无误后,拔除气管插管,将气管套管气囊注入适量气体,切口上垫开口纱布,随时吸出气管和口腔内的痰液和血液。必要时接呼吸机辅助呼吸,绕颈部固定。松紧适宜。
  
  2护理
  
  2.1术前护理清醒患者做好解释工作,说明气管切开的目的,安慰患者消除恐惧心理。应给予患者高浓度氧气的吸入,确保患者的最佳氧合。必要时根据医嘱给予药物镇静,使患者更好地配合手术。
  
  2.2术中护理协助患者摆好体位,保持气管居中,吸净气道分泌物,保持手术视野的清晰[1],严密观察患者的心率、呼吸、血压、血氧,血流动力学变化,尤其应严密监测氧合状况,注意胸廓起伏幅度以及气道压力的变化。
  
  2.3术后护理(1)术后要注意观察患者是否呼吸困难,两肺呼吸音是否对称,氧饱和度是否维持正常;气管切开局部是否有渗血,量是否增多。如切开后局部渗血较多,可给予立止血伤口内滴入,并用无菌纱布压迫止血15——20min.注意观察气道内分泌物的性状,是否为血性。若患者出现口唇及皮肤黏膜发绀,出冷汗,血压下降,血氧饱和度下降等。应立即配合医生积极抢救,并做好记录。(2)注意保持气管套管通畅,及时发现脱管、移位、窒息等严重并发症。严格无菌操作,每天3次清洁、消毒内套管,用生理盐水棉球清洗切口周围,0.5%碘伏消毒,更换切口敷料,注意观察有无渗血、分泌物、皮下气肿、血肿,情况异常时及时报告医生。如有浸湿或污染应及时更换。一次性气管套管10天更换1次,定时观察气囊充气是否良好。(3)协助患者每2h叩背、翻身1次,拍背时手成杯状,手法由外向内、由下向上进行叩击,鼓励患者深呼吸和有效咳嗽。针对长期卧床的患者,可给予红花酒精按摩受压部位皮肤,促进局部血液循环,以免形成褥疮。(4)定时要对患者进行肺部听诊和叩诊,发现患者的呼吸音减弱,呼吸有痰鸣音或呼吸哮鸣音。应及时吸出套管内痰液,注意观察痰液的颜色、性质、量及粘稠度。若痰液粘稠者,可采用生理盐水250ml加氨溴索30mg间歇滴药湿化气道,必要时配合超声雾化稀释痰液。痰液的性质决定湿化量的多少。(5)严格无菌操作,使用一次性吸痰管和一次性手套。气切口不接呼吸机时予双层生理盐水纱布覆盖,怀疑感染做痰培养和药敏实验。(6)气管切开患者一般取半卧位或仰卧位,抬高床头30°——45°。清醒患者饮食为流食或半流食易消化食物。饮食前保持气管套管气囊充气良好,防止误吸。(7)若清醒患者多与其沟通,使其积极配合。并嘱患者不能自行拔管,对不合作的患者适当约束肢体,防止自行拔管造成窒息、大出血等意外。(8)经常观察约束带的松紧度,牢固性,松紧度要适中,以容纳一指为宜。(9)保持口腔清洁,用生理盐水每6h 1次口腔护理。(10)保持室内温度(24±2)℃、湿度50%——60%.有利于痰液排出。(11)脱管护理:患者病情稳定,氧饱和度正常,呼吸功能恢复,能自行咳痰,可进行堵管试验。如堵管24——48h患者诉无明显不适,能入睡,进食。可考虑拔管,拔管后用蝶形胶布固定漏道,并定时无菌换药。
  
  3结果
  
  35例患者行PDT均成功置管,从切皮到放置好气管套管时间为15min之内,出血量不超过10ml,1例进行了二次扩张。无1例皮下气肿、纵隔气肿、气胸等并发症发生。无1例更改外科气管切开术。术后35例患者住院期间均无体温升高,均无明显切口感染。25例患者术后康复出院,伤口愈合良好,瘢痕小,美观;8例患者带气切导管自动出院;2例患者在住院期间,因病情严重医治无效死亡。
  
  4讨论
  
  气管切开术是危重病医学中必不可少的抢救手段之一,随着医学的不断进步与改进,经皮扩张气管切开术逐渐在危重病领域中广泛应用,同时护理人员的临床工作量也随之减少。本院ICU于2010年开展PDT,经过临床观察与比较,大大降低了气管切开的并发症及危险性,保证了护理质量,减轻了患者的痛苦,大大降低了患者的医疗费用,达到良好的经济效益和社会效益。优势:(1)行经皮扩张气管切开术,可在床旁操作,无需进入手术室,所需材料为一次性单腔中心静脉导管包,降低了交叉感染发生率。(2)手术时间短,方法简单,手术从医学专用开始到置入气管套管只需15min左右;(3)经皮扩张气管切开术属于微创术,创伤、损伤小,切口仅有1——1.5cm;(4)手术并发症少,PDT最常见的并发症为出血、感染、气管狭窄[2].本组经皮气管切开术35例无1例出现并发症。(5)经皮穿刺气管切开术出血量小,最少只有5ml.而传统的气管切开术的术中出血量最多能达到50ml左右。则减少了误吸和吸入性肺炎的发生。(6)拔管后切口愈合快,皮肤瘢痕小,比较美观。符合现代人的爱美潮流。而传统的气管切开术具有创伤大、手术耗时长、术中患者耐受性差及并发症多(如大出血、呼吸停止或窒息、气胸和纵隔气肿、心跳骤停等)等缺点。故PDT是缩短病程,提高治愈率的有效方法。尤其适合于抢救需要紧急开放气道的急危重症患者,是迅速、安全建立人工气道的最可靠首选方法[3].随着经皮气管切开技术的进一步发展,护理技术和方法有待进一步提高,使其更加规范化、标准化。
  
  【参考文献】
  
  1张建凤。ICU危重患者经皮气管切开术的护理。实用临床医药杂志,2011,15( 8): 16-17.
  
  2李宏治,申捷。经皮微创气管切开术在重症监护病房中的应用。中国临床医学,2008,15(3):332-334.
  
  3李建国,马爱民,张少华,等。深静脉穿刺包在改良经皮扩张气管切开术中的效果评价。中华急救复苏与灾害医学杂志,2009,4(5):317-319.

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