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医源性胆管损伤的预防及探讨

时间:2006-11-26栏目:医药卫生论文

  医源性胆管损伤的预防及探讨
  
  作者:陈永明 刘文斌
  
  【摘要】胆囊切除术历经100多年的发展,现已成为腹部外科常见的,安全性较高的手术方式这一。近年来在传统的开腹胆囊切除成熟后,胆道损伤的併发症在0.2%以下,但由于小切口胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术引进,加上手术医师的技术及责任心等问题,胆道损伤时有发生,胆道损伤是临床时常面对的问题。回顾我院近5年来460例胆囊切除术,在胆囊损伤预防经验上得到一定经验及探讨。
  
  【关键词】胆囊切除术  胆管损伤的预防
  
  一、临床资料
  
  近5年来我院收治460例胆道疾患患者,其中男184例,女276例,最大75岁,最小16岁,常规开腹400例,冷光源钩使用下小切口胆囊切除40例,腹腔镜胆囊切除20例。胆囊结石400例,胆囊息肉60例,合併胆总管结石20例。常规开腹中损伤右肝管1例术中即时发现而修补引流痊愈。总管损伤后狭窄转上级医院行胆肠吻合术1例,1例因上腹手术史而广泛粘连无法开腹手术。
  
  行胆囊大部份切除3例,胆囊癌行胆囊切除加胆囊床2外的肝楔形切除2例。
  
  二、经验及讨论
  
  1、医师要有高度责任心,过于自信,胆囊变异不熟悉,手术中不作深究,最终导致胆道损伤。
  
  2、在胆囊切除术中,要严格手术规范进行操作,不管是开腹手术或腹腔镜手术,胆囊三角的解剖是安全胆囊切除的关键。当遇到胆囊三角解剖不清时,应采用逆行法进行操作,术中仔细谨慎操作,或者胆囊部份切除术,条件许可行术中胆道造影。
  
  3、在手术极度困难或存在疑问时,可先剖开胆囊,从胆囊内解剖胆囊颈与胆囊管。明确肝外胆道关系后再进行操作。术中还应认真检查创面无胆汁渗漏、渗血,如疑有损伤不要怕麻烦,不要怕费时费力,对胆管壁小裂口可横形缝合,“T”管支撑引流。如缺损长<1,一般端端吻合。如吻合口有张力,可将肝脏及十二指肠游离松解,如吻合困难,胆管损伤较重,修补困难者宜行胆肠吻合。
  
  4、术中大出血处理:处理胆囊动脉是手术中一个重要步骤。胆囊动脉变异较多,常见而有一定危险是异位起始的肝右动脉。当遇到粗大的“胆囊动脉”时,应仔细解剖胆囊三角再进行结扎,一旦大出血时用吸引器到出血处吸尽并准确钳夹止血,避免大团钳夹及缝扎。对胆囊动脉断端回缩致出血,第一助手立即将食指伸入小网膜孔,用食指和拇指捏住肝固有动脉找到断端再双重结扎。
  
  5、胆道损伤常见情形:胆道系统的变异,胆囊管绕过肝总管的前方或后方,开口于胆总管左侧;胆囊管与胆总管紧密相连,并行一段距离后进入胆总管;胆囊管开口于右肝管;副肝管的存在;胆囊管缺如或同时有较大结石嵌顿于胆囊hartmarl袋内;结石嵌顿于胆囊颈部与肝门部粘连;左右肝管开口位置低,在分离肝门时将左、右肝管损伤。既往有上腹部手术史及胆管手术史,再次手术时因粘连解剖关系不清等,都是导致胆管损伤的原因。
  
  参 考 文 献
  
  [1]《中国外科专家经验文集》黄莘庭,裘法祖等   1992.4.14.
  
  [2]邓小强,汪雷等,胆管损伤术后胆管狭窄54例分析《临床外科杂志》  2009.17(2) 278.
  
  [3]吴全术等,医源性胆管损伤132例临床分析,肝胆胰外科杂志,2002.14(14) 54—55.

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