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腰椎间盘突出症胶原酶治疗进展

时间:2006-11-26栏目:医药卫生论文

腰椎间盘突出症胶原酶治疗进展  
发布时间: 2003-8-3  作者:梁天北  
近年来随着临床疼痛医学、神经生理、神经解剖、神经生化、神经内分泌以及
药理、医学影像学等诸学科的深入研究和发展,对腰椎间盘突出症治疗这一重要课
题,重新引起临床医师和社会的广泛关注。本文就腰椎间盘突出症治疗的发展史与
现状、胶原酶治疗的基础研究及胶原酶治疗腰椎间盘突出症的若干问题综述如下。

1 腰椎间盘突出症治疗的发展史与现状

  1934年,美国学者Mixter和Barr[1]通过手术证实和治愈腰椎间盘突出症压
迫神经所致的坐骨神经痛,开创了手术治疗腰椎间盘突出症的先河。1959年,瑞典
学者Carl Hirsh[2]提出设想用某种酶注入椎间盘内,加速椎间盘的退化过程,
使之纤维化缩小来减轻对神经根的压迫。美国学者Smith(1964)[3]从中得到启示
,首先采用木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain)注入椎间盘内,溶解病变的髓核组织来
治疗腰椎间盘突出症,从而开创了化学溶解疗法治疗腰椎间盘突出症的历史,使腰
椎间盘突出症的治疗进入了一个重要的历史发展阶段。美国学者Sussman(1968)[
4]在此基础上提出用胶原酶(collagenase)注入椎间盘内进行治疗。70年代腰椎间
盘突出症胶原酶治疗技术在我国萌芽。1975年由朱克闻、董宏谋首先开展胶原酶治
疗腰椎间盘突出症的临床应用,在经过临床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期并取得了令人满意的治疗
效果基础上,90年代卫生部批准在全国开展并推广。为应用胶原酶治疗腰椎间盘突
出症这一新的医疗技术的发展,创造了有利的条件,提供了广阔的发展前景。

2 胶原酶治疗椎间盘的基础研究

  正常腰椎间盘是由纤维环、髓核及软骨板构成。人体椎间盘髓核是一个高度含
水的组织,水分占80%~90%;干性成分中,蛋白多糖占65%,胶原约占25%,胶原纤
维无定向排列成一疏松的立体网络。纤维环中水分占60%~70%;干性成分中,蛋白
多糖占20%,胶原占60%。椎间盘内主要含有Ⅰ型和Ⅱ型胶原分子,从纤维环的外层
到内层,胶原构成由Ⅰ型逐渐变为Ⅱ型。Ⅰ型胶原提供纤维环的张力强度,Ⅱ型胶
原提供承受压力强度。当腰椎间盘突出时,髓核中的水分含量下降,胶原含量可达
60%或更高。Bromley等[5]用狗进行的实验认为:胶原酶注入盘内剂量达400u~
500u时,有纤维环内缘的轻微溶解,超过这个剂量溶解作用将增加,但也只是纤维
环内缘的溶解,注入胶原酶2w之后溶解程度不再增加。孙磊等[6]将胶原酶注入
兔椎间盘内后观察到:胶原酶注入盘内24h,可见髓核结构破坏;1w后髓核浓缩,
纤维组织增生;2w时椎间盘髓核结构界线不清;4w时椎间隙狭窄,髓核结构消失。
被纤维软骨替代,但纤维环的外层胶原纤维结构无变化。Sussman(1968)[4]首先
提出并证明胶原酶可以溶解术中切取的人体椎间盘组织,证明胶原酶能迅速地、选
择性地溶解髓核和纤维环中的胶原纤维。Sussman(1975)[7]进行的毒性试验表明
:胶原酶行盘内、静脉内、腹腔内、脊柱旁及硬膜外注射有相当大的安全范围,胶
原酶对透明软骨、骨及成熟的纤维组织如前、后纵韧带作用极小,对硬脊膜、马尾
神经等接触也不会造成损害,腰神经根等神经实质对胶原酶不敏感,但认为胶原酶
鞘内注射可引起严重的并发症。

3 胶原酶用于腰椎间盘突出症治疗中的若干问题

3.1 胶原酶治疗机理 

    胶原蛋白水解酶(collagenase,简称胶原酶),其化学本质是蛋白质,是一种
有催化作用的高度特异性生物催化剂,是唯一能作用于胶原组织螺旋结构的酶,能
在生理pH值及温度条件下水解天然胶原纤维。人体内源性胶原酶与胶原分子在细胞
内共同合成,以酶原的方式处于潜伏状态[8]。当椎间盘内环境改变或受到机械
作用时,椎间盘纤维细胞崩解,酶激活物进入基质激活处于酶原状态的胶原酶,使
其具有生物活性,胶原纤维出现降解。降解的结果引起椎间盘本身出现自溶,使纤
维环强度下降,出现裂隙或破裂,并引起相应的临床症状。当外源性胶原酶以酶原
的形式大量注入病变的椎间盘,便被其中的酶激活物激活。胶原酶被激活后作用于
胶原分子的全部3条α-链,距氨基酸端的3/4处,将胶原分子水解为3/4和1/4两个
片段,使之溶解度增加,易解链变性被其他 蛋白酶水解[9],最终降解为相关的
氨基酸,被血浆中和吸收。由于椎间盘的总体积明显缩小,从而使突出物减小或消
失,对神经组织的压迫得以缓解或消除,临床症状得以改善或消失。

3.2 胶原酶治疗对象选择 

    对胶原酶治疗对象的选择至今仍缺乏统一认识,国内外至今尚无统一标准,如
何选择病例,提高治疗效果,是有待进一步探索和研究的课题。有作者[10]提出
对椎间盘向侧后方突出大于10mm,椎间盘突出伴钙化、伴侧隐窝狭窄等均可列为适
应症。目前国内多数学者比较一致认定的是:单侧腰腿痛有明显神经根压迫症状;
经系统保守治疗无效者。凡伴有过敏体质、马尾综合征、代谢性疾病、椎间盘炎或
椎间盘感染、心理变态、腰椎管狭窄或脊椎滑脱、非椎间盘源性腿腰痛、孕妇及1
4岁以下儿童、突出物游离于腰椎管内及突出物已钙化或骨化者均不宜列为治疗选
择。适应症的选择恰当与否,直接关系治疗效果,故此笔者认为对治疗对象应慎重
选择,不宜过宽。

3.3 胶原酶治疗方法 

    目前临床上主要有以下5种方法:(1)经皮斜刺或侧方直刺椎间盘(盘内)注射法
。此法是经典注射法,适用于各种类型的椎间盘突出,尤其适用于椎间盘膨出、中
央型突出或偏斜不重者。其穿刺途径安全,定位客观,精确可靠,效果确实,但操
作要求准确。笔者主要采用此法,我们认为此法具有针对性强,直接溶解胶原纤维
的作用。(2)经皮椎间孔硬膜外侧隐窝突出物局部(盘外)注射法。此法适于突出物
偏向一侧,而且突向神经根管,临床有神经根刺激症状者。此法针对突出物,准确
性要求高,术中需造影确定,效果可靠。(3)经椎板外切迹或小关节内缘行硬

膜外
侧隐窝穿刺法。此法系盘外注射的改进法,由宋文阁等[11]提出并应用于临床。
此法进路骨性标志清楚,定点明确,进针角度和方向固定,可变范围小,但其应用
时间较短,目前临床报道较少。(4)经皮棘突旁硬膜外注射法。它是经椎板

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