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子宫颈癌保留功能手术研究进展

时间:2006-11-26栏目:基础医学论文

  子宫颈癌保留功能手术研究进展
  
  【关键词】  子宫颈癌;保留功能;手术
  
  宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,在全球女性恶性肿瘤中发病率仅次于乳腺癌。近年来,其发病率不断上升,发病年龄渐趋年轻化,迫使医疗行为一方面要顺应疾病发展趋势,另一方面又要严格遵循诊治原则,从而在保证治疗效果的同时提高患者的生存质量(quality of life,QOL)。因此,作为肿瘤主要治疗手段的外科手术发生了观念性的变化,具体表现为:微创化、个性化、人性化和多元化。为满足患者生育及生理功能需求,宫颈癌保留功能手术成为了研究热点,本文就此予以综述。
  
  1 宫颈癌保留
  
  生育功能的手术10%——15%的宫颈癌在生育期被诊断,其中不乏未生育的患者,传统切除子宫的治疗方法给患者的身心造成了致命的打击。目前,保留患者生育功能的手术主要有宫颈锥切术、根治性宫颈切除术(radical trachelectomy,RT)以及根治性子宫切除术后辅以助孕技术。宫颈锥切术是一种古老的手术,有近180年的历史,主要用于年轻未育的宫颈原位癌的治疗,对于原位腺癌和微小浸润癌的治疗临床上意见不一,因此在宫颈癌治疗方面的作用是有限的。根治性宫颈切除术是近十余年来兴起的一种治疗宫颈癌的新术式,其最大优点是治疗宫颈癌的同时可以保留生育功能,其适应证更加广泛,因而受到临床医生的关注,患者的认可,被视为21世纪宫颈癌手术发展的标志。
  
  1.1 根治性宫颈切除术的指征
  
  作为一种高新技术,根治性宫颈切除术施术者必须具有丰富的外科手术(包括腹腔镜及阴式手术)经验,在严格掌握手术指征的前提下实施。手术适应证:(1)渴望生育的年轻患者,且不存在不育的因素;(2)FIGO分期为IA2——IB1期;(3)阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润;(4)未发现区域淋巴结转移;(5)无宫旁或宫体受累及血管或淋巴管浸润等[1].值得注意的是下列情况不宜行此术:(1)对于宫颈原位癌,宫颈锥切术即可治疗者不宜;(2)宫颈肿瘤累及血管和淋巴管者不宜;(3)FIGO分期≥IB2期者不宜;(4)宫颈管内口和子宫下段肌层有浸润者不宜;(5)术中冰冻提示盆腔淋巴结或宫颈近端切缘阳性者不宜;(6)组织学为腺癌,诊刮有子宫内膜癌可能的不宜。
  
  1.2 根治性宫颈切除术的手术方法和范围
  
  根治性宫颈切除术分为阴式(laparoscopic vaginal radical trachelectomy,LVRT)和腹式(abdominal radical trachelectomy,ART)两种,即Dargent术式和Smith术式,目前前者占主导,LVRT手术方法是先在腹腔镜下行淋巴结清扫术,切除的淋巴送冰冻病理,如结果阴性则进行下一步根治性宫颈切除术,手术范围:切除部分阴道和穹隆,近端部分主韧带及80%的宫颈,留下的宫颈术中也要行病理检查,确定无癌细胞残留,再对保留的宫颈进行环扎,并将剩下的宫颈和阴道进行缝合衔接。沈铿等报道以Dargent术式成功开展LVRT 16例,无手术并发症发生[2].另有学者报道在开展Smith术式时对传统方法中将子宫动脉切断然后再吻合的方法进行改良,先将子宫动静脉游离悬吊起来,再在其下方向外侧推开输尿管,能够保证切除足够范围的宫旁组织,该法处理子宫血管,降低了手术复杂性,更符合子宫血供的生理需求[3].其改良的腹式广泛性宫颈切除术是宫颈癌保留生育功能手术的另一种选择,较传统的Smith术式更简便、实用、安全,较阴式手术视野更广阔,宫旁切除范围更理想,值得临床借鉴。
  
  1.3 广泛性宫颈切除术的术后妊娠问题
  
  根治性宫颈切除术的根本目的是保留生育功能,多数学者建议术后6个月妊娠,如自然受孕失败,可考虑采用助孕技术。目前关于术后妊娠率的报道不一,Boss等[4]曾对PUBMED数据库1998-2005年报道的关于根治性宫颈切除术后妊娠方面的文献共16篇355例进行分析统计,发现术后妊娠率为70%(107/355),故妊娠结局是比较满意的。但RT术后妊娠所面临的实际问题是自发早产、流产率较高,文献报道,RT术后妊娠早期流产发生率约为20%,晚期流产发生率为8%,早产发生率为29%,均高于普通人群。Plant等[5]对行LVRT术的72例患者进行回顾性分析发现,早期流产率为16%,晚期流产率为4%,72%的患者可妊娠到晚期,但8%在<32周早产,14%在32——36周早产,78%孕足月剖宫产。国内有学者报道,对ⅠA-ⅠB2期的12例宫颈癌行LVRT术随访期内1例已经妊娠,无肿瘤复发病例[6].故根治性宫颈切除术是可行的,但术后妊娠应视为高危妊娠,早期密切监护,中期选择是否再次宫颈环扎,分娩方式选择剖宫产为宜。
  
  2 宫颈癌保留器官功能
  
  手术100多年前Wertheim开创了根治性子宫切除术(radical hysterectomy,RH),作为早期宫颈癌的主要治疗方式,五年存活率达到了75%——90%[7].如何在保证治愈率的同时有效地提高生存质量?近年来,宫颈癌保留器官功能手术引起关注,主要体现在三个方面:(1)对于育龄期妇女,术中保留卵巢以保留女性内分泌功能;(2)RH术同时行阴道延长术以满足性生活所需;(3)保留盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve,PAN)以防止膀胱功能、直肠功能紊乱及性生活失调。
  
  2.1 宫颈癌患者保留卵巢手术
  
  临床资料显示卵巢分泌的性激素与宫颈癌的发生无明确的关系,梅泉等[8]综合国内外文献报道宫颈癌卵巢总转移率为0.12%——2.22%;大多数报道显示宫颈腺癌转移率<10%,而宫颈鳞癌卵巢转移率<1%.目前认可的宫颈癌卵巢转移的高危因素有(1)临床分期:分期越高,转移率越高,其中IB-ⅡA期转移率较低;(2)病理类型:宫颈腺癌比鳞癌更易发生卵巢转移[9,10];(3)肿瘤大小:肿瘤直径>3cm卵巢转移几率增大;(4)淋巴管及血管浸润:有浸润者卵巢转移机会多;(5)宫旁或宫体受侵犯或淋巴结转移也是卵巢转移的高危因素。因此宫颈癌保留卵巢(并行卵巢移位术)的适应证是(1)宫颈鳞癌术后需放疗者;(2)未绝经,年龄<45岁;(3)肿瘤直径<3cm;(4)无宫体侵犯,无血管或淋巴管浸润,无淋巴结转移者。宫颈腺癌术中是否保留卵巢应慎重选择。卵巢移位的方法是经腹或经腹腔镜在广泛性子宫切除术的同时进行,移位的卵巢一般固定在结肠旁沟外侧,横结肠下方,侧上腹或乳房下。无论如何,决定行卵巢移位前最好行双侧卵巢剖视活检,证实确无肿瘤卵巢转移方可施术。一份调查报告显示,中国宫颈癌患者5年生存率为79%,日本是72%,欧洲报道结果为62%,而同期宫颈癌卵巢转移者的5年生存率仅为39.44%[10].国外曾报道6例宫颈癌根治术行卵巢移位因发现卵巢转移而接受MEP(丝裂霉素C、依托泊苷及顺铂)化疗,3例效果良好,2例在化疗后2年复发,另1例病情进展迅速。总之,RH同时是否行卵巢移位术,除严格掌握适应证外,还应充分征求患者意愿,因为宫颈癌卵巢转移的患者预后不良是不争的事实。
  
  2.2 宫颈癌根治术中行阴道延长术
  
  RH的手术范围需要切除3——4cm的阴道壁,患者术后常出现不同程度的阴道狭窄、缩短、弹性消失、分泌物减少、阴道干燥、内分泌改变等;加之术后严重的身心改变,导致患者产生性恐惧、性压抑、性交困难。为尽量减少手术所造成的影响,目前常用延长阴道的方法加以解决。具体有结肠代阴道和腹膜代阴道两种方法,后者简单,易行,无排异反应,不易发生感染坏死,故临床应用广泛。术中将膀胱子宫反折腹膜及直肠子宫反折腹膜切缘分别与阴道前、后壁切缘缝合,再于阴道断端上方3cm处

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