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单孔腹腔镜下阑尾切除术的体会

时间:2006-11-26栏目:基础医学论文

  单孔腹腔镜下阑尾切除术的体会
  
  作者:赵砚广 李秋波 芮阿娜 程磊
  
  【摘要】目的  总结单孔腹腔镜阑尾切除术的经验体会。方法  连续硬膜外医学专用,取头低脚高仰卧位,经脐部单孔法,套扎处理阑尾根部。结果  24例完成手术,均痊愈出院。结论  单孔腹腔镜阑尾切除术充分体现了外科医师追求微创、美容的手术理念,适应症选择恰当可取得满意疗效。
  
  【关键词】腹腔镜手术  阑尾炎
  
  阑尾炎是普外科常见疾病,近二十年来,随着腹腔镜手术的经验积累和不断普及,经腹腔镜阑尾切除术( laparoscopic appendectomy,LA) 逐渐发展成熟,已显示出LA具有安全、损伤轻、无疤痕、住院时间短、恢复快、并发症少等诸多优点[1].应用常规腹腔镜器械行经脐单孔腹腔镜阑尾切除术24例,效果理想,现报道如下:
  
  1  临床资料
  
  1.1 一般资料  本组患者为24例,男性6例,女性18例,年龄15-60岁,平均32.1岁。急性单纯性阑尾炎6例,慢性阑尾炎急性发作12例,急性化脓性阑尾炎6例。本组平均手术时间为55min,术后平均住院时间为3.6d,经治疗后均痊愈出院。
  
  1. 2 手术方法
  
  1.2.1 脐部消毒  采用盐水-双氧水-碘伏序贯应用,本组采用连续硬膜外医学专用,取平卧位,头低脚高10-15度,向左倾斜15度,气腹压力设定为8-12mmHg.先沿脐下缘环形切开2cm长入路,术者与第一助手各以布巾钳从脐两侧提起腹壁,分别置入一个10mm和两个5mmTrocar,10mmTrocar 位于切口左端,中点和右端各置入5mmTrocar,经不同孔道置入,方向斜向右下腹,30度窥镜和一直一弯两把分离钳一并进入腹腔进行探查,查看阑尾的位置及病变程度,若阑尾粘连严重、腹膜后位、暴露困难,或化脓坏俎、易断、根部组织不健康等,即改用二或三孔法或中转开腹手术。寻找阑尾与开腹阑尾切除手术一样,先找有结肠带的盲肠,向头侧牵拉盲肠,沿结肠带向下找阑尾,如果阑尾位置浅表较容易发现。
  
  1.2.2 在右下腹阑尾的腹壁投影正上方位置刺入一根伸直的大号皮针带7号线,用腔镜持针器在腹腔内缝住阑尾头端,再从腹壁穿出皮肤外面进行体外对阑尾的牵拉,如果脂肪不多,可以清晰看到阑尾的血管,用电凝钩紧贴阑尾对阑尾系膜进行电凝烧灼处理,直至分离达阑尾根部。因阑尾动、静脉为边缘血管,靠近阑尾根部系膜可不必放置钛夹,如遇出血再放置钛夹。
  
  1.2.3 两钳结合将一根7号丝线绕过阑尾根部,体外打滑结用推结器扎紧阑尾根部,在其远侧相隔1cm同法再次结扎后,在两者之间剪断,残端长5-7mm,用电凝破坏残端的内膜,残端均不予包埋。
  
  1.2.4 取出阑尾标本的方法取决于阑尾病变的炎症程度,炎症轻的或慢性炎症的阑尾多较细,组织也结实,可以从5mm套管中拉出; 炎症重的阑尾多较粗且易断和污染伤口,需把标本放在标本袋中拉出,以防污染伤口引发感染。
  
  1.2.5 检查腹腔脓性渗液较多需用吸引器吸出,量少可用纱布蘸干,无特殊后放气关闭切口,脐部伤口要缝合前鞘及皮肤。
  
  2 结果
  
  本组24例患者手术时间为30-80min,平均55min; 术后24h进流质饮食,术后6h改半坐卧位,鼓励患者下床活动,平均下床活动时间为术后8h,术后常规使用抗生素预防感染,住院3-4d.均未发生切口感染及腹腔残余脓肿等并发症。本组所有患者均治愈。
  
  3 讨论
  
  腹腔镜手术开展初期,人们对阑尾炎是否应用腹腔镜治疗存在争论,有人认为开腹阑尾切除术已有百余年历史,是比较成熟和经典的手术,采用腹腔镜手术似无必要。但在实际操作中,对肥胖患者或寻找阑尾困难的患者常需延长切口,并且当术中发现阑尾正常时,常因切口小、暴露的术野有限而影响进一步的探查。腹腔镜阑尾切除术在很大程度上克服了传统手术的弊端,可进行腹腔探查,腹腔镜探查是微创手术,能全面探查胃肠、肝、胆、胰、腹膜后、盆腔脏器,进行活检,明确诊断和治疗,或指导开腹切口的选择,避免盲目大切口探查,减少损伤。随着患者对微创美容手术的不断需求,LA的应用也越来越普及,它的优越性也逐渐得到体现,特别是单孔腹腔镜阑尾切除术,真正作到了无疤痕手术。单孔腹腔镜开展初期,一定要选择慢性阑尾炎或阑尾炎发作时间短,周围粘连轻,体格偏瘦的患者,当发现难以分离的粘连、阑尾暴露困难、根部坏死或穿孔、阑尾肿瘤,或出现难以控制的急性出血及副损伤等,应及时中转开腹手术[2].单孔法相对两孔法、三孔法阑尾切除术,巧妙地利用人体天然疤痕-脐部做为切口,切口减少为一个,皮下三个孔道互不联通,利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏气。切口设计在脐部,极为隐蔽,符合了人们手术不留疤痕的心理。皮下三个孔道均用Trocar戳孔,不切断腹壁肌肉组织,损伤轻,术后一般不用镇痛剂。同时,由于手术时间短,对腹腔骚扰小,对肠道功能影响小,故LA术后肠蠕动恢复早、排气早,粘连性肠梗阻极少发生,且缩短了住院时间,减少了患者的经济负担。单孔腹腔镜手术操作受到孔道位置的限制,器械置入部位相对集中,且几乎平行进入腹腔,难以形成操作三角,器械相互干扰,影响操作及手术视野,而且器械和光源同轴在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断,从而增加了手术难度。单孔腹腔镜阑尾切除术要严格筛选适应症,只要患者选择恰当,手术成功率还是比较高的。目前临床开展的经脐单孔腹腔镜手术,虽然还处于探索阶段。单孔法腹腔镜阑尾切除术治疗阑尾炎,只要适应症选择恰当,可取得满意的效果,值得推广使用。
  
  参 考 文 献
  
  [1]胡三元,亓玉忠。2004腹腔镜外科手术彩色图谱[M].济南:山东科学技术出版社,49-54.
  
  [2]邓和军,李庆东,冉学新,等。腹腔镜阑尾切除术的临床应用价值[J].腹腔镜外科杂志,2004,9(4) : 241-243.

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