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一期多关节置换的围手术期护理体会

时间:2006-11-26栏目:基础医学论文

  一期多关节置换的围手术期护理体会
  
  作者:严晓云 李玉伟 鲁秀平
  
  随着医学技术的发展以及患者对生活质量要求的提高,风湿病及骨性关节炎患者的多关节一期置换逐步普及[1、2].但多关节一期置换手术后全身反应重、出血较多,对护理的要求更严格。我院自1998年4月——2010年12月共收治29例下肢多关节一期置换患者,现将护理体会及护理要点报告如下。
  
  1   临床资料
  
  1.1 一般资料  本组29例,男性15例,女性14例,年龄19——74岁,平均63岁。疾病:强直性脊柱炎5例、类风湿性关节炎15例、骨性关节炎9例。双髋同时置换18例、双膝同时置换9例、双膝并一侧髋同时置换2例(均为强直性脊柱炎),共计60个关节。
  
  1.2 关节功能评定   采用Harris关节评分法评价髋关节功能,采用美国特种外科医院(HSS)膝关节评分标准评价膝关节功能。患者主观满意度分为4级,Ⅰ级为差级、Ⅱ为一般、Ⅲ级为良、Ⅳ级为优。
  
  2  护理体会及要点
  
  2.1 心理护理  因多关节置换的患者患病时间长而体质弱、一次医疗费用较大,尤其风湿病患者术后还要长期用药,精神压力大、情绪低落,我们耐心与患者交谈,手术可以使废用的关节重新拥有功能,并介绍手术成功的典型病例,以增加战胜疾病的信心。
  
  2.2 预防感染、保持无菌的护理  多关节一期置换由于手术时间较长、对体质的要求较高,术前充分调整营养状况以增强抵抗力;术前就开始训练下肢的活动方法和排便方法,以避免术后大小便污染切口敷料;控制肺部情况;对下肢严格备皮消毒处理,无菌锦保护。术后严密观察敷料是否有渗出、移位,及时更换调整。
  
  2.3 引流管的观察和护理  除常规引流管护理外,我们术后严格观察引流液的性质、颜色、量,包括每分钟引流液的滴速,及时汇报给医师,以便良好处理。我们观察到部分多关节置换术后患者引流量十分较大,29例中3例术后2小时引流量在500ml以上,18例术后24小时引流量超过1000ml,分析原因为多关节置换常采用生物性假体固定、长时间手术失血多致凝血障碍、术后预防血栓不能常规应用止血药物及患者体质的特殊性等原因。对每分钟引流液滴速超过50滴的,我们采用每10分钟观察一次,并通知医师,配合医师积极的进行检查、输血或药物等治疗。
  
  2.4 饮食、营养的护理  我们观察到多关节置换的患者术后均有不同程度的恶心、纳差,不愿主动进食。分析原因为手术应激创伤大、出血多,宜导致电介质紊乱、应激性溃疡等。我们严密观察病人的精神状态,询问患者的饮食量、入水量及尿量,并观察患者的皮肤弹性。一旦患者出现恶心、饮食差或尿量24h小于1500ml,及时通知医师并分析原因,对症处理,恢复患者的正常饮食,避免出现电介质紊乱、营养不良,以利于患者快速康复。
  
  2.5 疼痛的护理  控制疼痛应贯穿整个康复过程[3],我们采用术前、术后全程镇痛护理。术前3天给患者口服赛来昔布0.2g,每日一次。术后应用口服赛来昔布0.2g,每日一次,泰诺林2片,每日三次。
  
  每日两次询问患者康复锻炼时有无疼痛,必要时给与美施康定1粒,每日一次。每天进行三次肢体按摩放松,每次30-45分钟。使患者手术后保持无痛状态,达到“预防性镇痛”,不等到疼痛出现后再处理。通过无痛护理,11例膝关节置换病人术后第一天膝关节屈曲>100度。
  
  2.6康复训练护理  除常规的康复训练和并发症的预防护理外[4、5],重视多关节活动度的锻炼,并预防关节脱位、深静脉血栓的发生。1)一侧髋、膝关节同时置换时,早期不能采用常规的锻炼方法,因为膝关节要求加大屈膝度,而髋关节早期限制屈髋度数,我们采用让患者半坐位,下肢外展置于床边下垂,伸屈膝关节锻炼,预防髋关节脱位。2)加强踝关节的屈伸运动,增加肌肉泵的作用,预防深静脉血栓。生命体征稳定的情况下,护士协助患者做足趾、足踝关节的背伸、跖屈、旋转运动,最大限度屈伸足踝部,每个动作保持5s,然后放松,重复训练。3)术后严格执行正确体位,早期规律的功能锻炼。
  
  3  结果
  
  29例患者均获得随访,随访时间6——14个月,平均11个月。治疗康复3个月时要求病人必须门诊复诊,予以关节功能评定和满意度评定。全部病例术后3个月评定。27例一期行双关节置换的患者,Harris关节评分平均为91.2分、HSS关节评分平均为88.3分。18例术后主观满意度为Ⅵ级,8例为Ⅲ级,3例为Ⅱ级。2例下肢3关节一期置换者为19岁和28岁的男性患者,满意度均为Ⅵ级,Harris关节评分分别为95和91分、HSS关节评分分别为88和92分。全部病人没有褥疮、切口感染、坠积性肺炎、脱位、深静脉血栓的发生。
  
  4  讨论
  
  一期多关节置换具有住院费用相对较低、总住院时间短的优点,随着关节置换技术的提高,多关节一期置换逐年增多,但同期多关节置换技术要求高、应激创伤大、出血量增多,并发症亦相应增加,这给护理工作提出了更高的要求,能否使患者术后达到理想的标准,这与康复护理的正确指导是分不开的。通过我们系统的护理观察,本组没有一例出现褥疮、感染、脱位、深静脉血栓等并发症,取得了较满意的疗效。
  
  一期多关节置换护理与单关节置换护理有明显的不同,不能按照单个关节置换的护理简单叠加。多关节一期置换明显的特点是患者体质普遍较差,术前应积极进行调整和护理;手术创伤大、出血多、术后引流量大,导致患者术后饮食极差,如不引起重视,积极护理观察并调整,常导致电介质紊乱,甚至肾前性缺血、肾衰等,严重影响康复;一侧下肢髋、膝关节置换的患者康复功能锻炼时,早期会出现相互影响,需采取特殊体位锻炼,护士应积极予以正确指导和协助,以防止关节脱位。术后康复锻炼应循序渐进,各阶段康复锻炼从两侧肢体交替进行,逐渐至双侧肢体同时进行。
  
  随着人们生活水平的提高,人们对康复训练的无痛也越来要求越高,多关节置换更应进行无痛康复护理,以提高患者的满意率,加速病人手术后各个时期的康复进程,减少病人平均住院日。让病人能够享受“无痛”的多关节置换术。
  
  参 考 文 献
  
  [1]Welters H, Jansen J, Simon JP, et al. One-stage bilateral total hip replacement: a retrospective study of 70 patients. Acta Orthop Belg, 2002, 68(3): 235-241.
  
  [2]Weinstein MA, Keggi JM, Zatorski LE, et al. One-stage bilateral total hip arthroplasty in patients > or = 75 years. Orthopedics, 2002, 25(2): 153-156.
  
  [3]周中华,时国富。人工膝关节术后功能康复训练。中国康复理论与实践, 2005,11(7):584-585.
  
  [4]戴莲,同期下肢多关节置换术患者的康复训练。中国实用护理杂志,2006, 8 (22):37-38.

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