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普通肝素治疗急性肺血栓栓塞症38例临床分析

时间:2006-11-26栏目:基础医学论文

  普通肝素治疗急性肺血栓栓塞症38例临床分析
  
  作者:刘淑红,蒋捍东,于文成,成炜,杜春华
  
  【关键词】  治疗
  
  急性肺血栓栓塞症(PTE)是一种常见的肺血管疾患,是静脉血栓栓塞(VTE)的一种表现形式,是深静脉血栓形成(DVT)常见的较严重的近期并发症,病死率较高。近几年随着人们对PTE认识的提高,其诊断率及临床治愈率大大提高。目前临床治疗急性PTE最为常用的抗凝药物为肝素。本文回顾性分析应用普通肝素(简称肝素)治疗急性PTE 38例的临床资料,现报告如下。
  
  1  临床资料
  
  1.1  一般资料
  
  本组38例均为1999年7月——2003年3月我院呼吸科收治的急性非大面积PTE病人,其中男22例,女16例;年龄25——74岁,平均(45.3±13.4)岁。所有病人均无活动性内脏出血、肝素过敏及肝素相关性血小板减少等抗凝治疗禁忌证。原发疾病包括心脏疾病,如风湿性心脏病、心房纤颤、冠心病、扩张型心肌病等9例,伴下肢静脉血栓形成25例,手术后4例。所有病人均经肺CT和(或)CT血管造影、肺通气灌注扫描、肺动脉造影三项检查中一项或两项,结合病人临床表现、动脉血气分析、心脏超声等明确诊断。诊断符合2001年中华医学会呼吸病学分会PTE的诊断与治疗指南(草案)[1].起病至确诊时间2——60 d,平均19 d.
  
  1.2  治疗方法
  
  首先静脉注射肝素50 mg,然后以18 U/(kg?h)速度给予肝素持续静脉泵入,每4——6 h监测部分凝血活酶时间(APTT),根据APTT时间调整肝素泵入速度,使APTT尽快达到并维持于正常对照值的1.5——2.5倍,以达到有效抗凝的效果。然后改为口服华法令治疗,监测凝血酶原时间(PT)达到正常对照值的1.5——2.5倍,或其国际标准化比率(INR)达到2.0——3.0后停用肝素。
  
  1.3  治疗结果
  
  38例病人静脉注射肝素前血APTT值平均为(28.8±9.9)s,平均达到稳定的APTT所需时间为(2.4±1.0)d;每日肝素剂量介于120——250 mg,平均为(200±56)mg;APTT达标后其肝素应用量仍需根据APTT时间调整,并加以口服华法令,二者重叠3——5 d.肝素治疗时间7——21 d,平均12 d.38例病人无1例死亡,临床症状均明显缓解或消失。
  
  2  讨    论
  
  PTE是一种非常常见的疾病,在美国每年新发病的病人约有65万人,仅次于冠心病和高血压,占心血管疾病的第3位。PTE也是一种病死率很高的疾病。据相关文献报道,未经治疗的急性PTE病死率为30%——40%,仅次于心肌梗死和肿瘤,而治疗后的病死率为7%——10%[2,3].因此急性PTE诊断明确应及时治疗[4].急性PTE治疗除了一般对症处理外,对于大面积及次大面积急性栓塞病人,如果没有溶栓禁忌证,应行溶栓治疗。对于非大面积(包括次大面积)的急性栓塞病人应给予抗凝治疗,以有效防止血栓再形成或扩大以及再栓塞的发生。抗凝治疗的主要禁忌证包括活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能衰竭及近期手术史、妊娠、亚急性细菌性心内膜炎等,但当确诊为急性PTE时,上述情况多属于相对禁忌证。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子质量肝素和华法令。肝素是一种硫化的糖胺聚糖,主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合发挥抗凝作用。普通肝素抗凝作用相对复杂,与凝血因子的结合位点较多,对血小板的数量和功能有一定影响,主要副作用是出血、血小板减少等。本文38例病人采用普通肝素和华法令抗凝治疗无1例死亡,2例出现鼻黏膜、牙龈出血,3例应用肝素有一过性转氨酶升高,停药后恢复正常。肝素常规应用方式有间歇静脉注射、间歇皮下注射和持续静脉注射。本文采用持续静脉注射法,因其可以保持血液相对稳定的肝素浓度,能快速有效肝素化,从而达到理想的治疗效果。由于肝素在体内代谢个体差异较大,其应用剂量不固定。本文38例PTE病人抗凝达到稳定APTT所需肝素剂量介于120——250 mg,剂量范围较大。同时达到稳定APTT所需时间为(2.4±1.0)d,也说明在肝素应用过程中剂量的调整空间较大,致使达到稳定药物疗效的时间较长。持续静脉注射肝素的药代动力学研究也表明,肝素在体内代谢不稳定,导致同一静脉输注速度和剂量及抗凝疗效差异较大。另外肝素疗效受多种药物影响较大,这也是我们观察到肝素达到稳定疗效后,恒定剂量肝素应用过程中出现较大范围APTT变异的原因。如果抗凝不充分将严重影响疗效并可导致血栓复发率显著增高,因此,调整肝素剂量应尽量使APTT达到正常对照值的2.0倍,而不是1.5倍,特别是在治疗的初期。在应用肝素治疗急性PTE时,调整剂量使APTT值达稳定后,仍需定期监测血APTT,并及时调整肝素输注速度,以确保达到最佳的治疗效果。
  
  [参考文献]
  
  [1]王辰。 PTE的诊断与治疗指南(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2001,24:259.
  
  [2]GIANCARLO. Anticoagulation in the preventon and treatment of pulmonary embolism [J].  Chest,  1995,107(Suppl):39.
  
  [3]陆慰萱, 李方, 朱元珏, 等。  肺血栓栓塞52例临床分析[J].   中华内科杂志, 1998,37(4):227.
  
  [4]SELIM M A.  Thrombolytic threapy of pulmonary embolism [J]. Chest, 1999,115:1695.

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