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儿童金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征临床分析

时间:2006-11-26栏目:基础医学论文

  儿童金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征临床分析
  
  作者:姚淑芹 阴立全 王本旭
  
  【摘要】目的:分析儿童金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征的诱发因素、临床表现、治疗方法及疗效。方法:对60例儿童金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征进行回顾性分析。结果:新生儿所占比例为12%,1-4岁所占比例为50%(此年龄段比较集中),5岁以上所占比例为2.1%.本组病例中,21例有明确的感染因素,其中培养出凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌10例,30例免疫功能检查,20例(66.7%)显示IgA低下;及时使用头孢类抗生素,适当的局部处理裸露创面,经过6-15天全部治愈。结论:金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征好发于新生儿及婴幼儿。早期诊断,及时应用耐β-内酰胺酶抗生素,并进行适当的局部处理,加强免疫是治疗的关键。
  
  【关键词】儿童; 葡萄球菌; 烫伤样; 临床分析
  
  金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征(简称“SSSS”),曾称新生儿剥脱样皮炎,金黄色葡萄球菌型中毒性表皮松解症,细菌性中毒性表皮坏死松解症,Ritter氏病,新生儿角质分离症。本病是发生在新生儿、婴幼儿的一种严重的急性泛发性、融合性、浅表性、剥脱性脓疱病,是在全身泛发红斑基底上,发生松弛性烫伤样大疱及大片表皮剥脱为特征,偶见于成人。皮损触痛明显,常伴有发热等全身症状,病情变化快,重症者易并发败血症、支气管肺炎、脑膜炎等,发生多器官系统功能受累,甚至危及生命。
  
  1临床资料
  
  1.1一般资料。  60例患儿,男32例,女28例,男:女=1.14:1;年龄15天-9岁,其中新生儿3例(5%),大于1个月-小于等于1岁12例(20%),大于1岁-小于等于3岁25例(41.7%),大于3岁-小于等于5岁13例(21.7%),大于5岁7例(11.7%)。农村39例,城市21例。农村:城市=1.86:1.发病没有明显的季节性,发病前均无服药史,有2例发病前有疫苗接种史。发病1-3天来院就诊38例,发病4天后来院就诊22例。
  
  1.2临床表现
  
  1.2.1诱发因素:上呼吸道感染15例(25%),化脓性扁桃体炎10例(16.7%),化脓性中耳炎7例(11.7%),皮肤脓疱疮7例(11.7%),皮肤外伤感染(主要是患儿指甲抓伤皮肤)6例(10%),丘疹性荨麻疹5例(8.3%),疖肿3例(5%),蚊虫叮咬3例(5%),湿疹2例(3.3%),无明显诱发因素2例(3.3%),原发病与与综合征发生间隔3-7天。
  
  1.2.2临床表现:60例患儿中,46例有不同程度的发热,其中低热18例,中度发热18例,高热10例,无发热14例。
  
  临床表现有三种类型:(1)全身型32例。突然发热、烦躁。面部出现鲜红斑,以口及眼为中心出现弥漫性潮红斑,然后皮损迅速波及颈部、腋下、脐周围、腹股沟、腘窝等皱褶部位和头皮及躯干,最后波及四肢远端和手足,有明显疼痛感和触痛。弥漫性红斑出现后1-2天,红斑表面可出现皮肤皱褶,状似香烟纸样,之后迅速发展为水疱、松弛性大疱和糜烂,尼氏征阳性,搬动或抚摸患儿,会使表皮剥脱,局部露出鲜红色渗出性糜烂面,状似烫伤。60例患儿经哌拉西林或头孢呋辛静滴,创面0.2%呋喃西林溶液外敷等治疗1天后高热渐退,2-3天后体温逐渐恢复正常。糜烂面渗出逐渐减少,开始出现结痂和干燥脱屑,眼周口周皮损表现为放射性皲裂。其中尼氏征阳性者51例,猩红热样皮疹6例,弥漫性红斑53例,大疱性脓疱疮5例,眼结膜炎60例,合并肺炎6例。以上病例均无杨梅舌及腭部粘膜疹,未见明显内脏损害。(2)顿挫型28例。发热、周身猩红热样红斑,皮肤触痛,尼氏征阳性20例。无松弛性大疱,未见杨梅舌及腭部粘膜疹。哌拉西林或头孢呋辛静脉滴注2-3天后皮肤脱屑,自面部扩散至全身,6-10天痊愈。(3)局限型0例。
  
  1.3实验室检查:  60例患儿白细胞异常升高38例(63.3%),白细胞最高达31.6×109/L.C-反应蛋白检查30例,从4mg/L至120mg/L不等。疱液及糜烂面分泌物培养28例均为阴性。血培养20例,2例为金黄色葡萄球菌,1例为肠球菌。咽分泌物培养19例,7例(36.8%)为金黄色葡萄球菌,1例为革兰氏阳性杆菌生长。另1例耳内脓性分泌物培养亦为金黄色葡萄球菌。其药敏试验显示对新青霉素、头孢霉素、哌拉西林、阿奇霉素敏感,部分对利福平、丁胺卡那霉素、万古霉素敏感,多对青霉素耐药。免疫功能检查20例,16例IgA、IgG降低,3例IgA降低、IgE增高。肝肾功能检查30例,有 1例肝功能异常,ALT 46IU/L,AST 76IU/L,CK 275IU/L,HBDH2721U/L;1例肾功能异常,尿白细胞升高,尿蛋白+—++.
  
  1.4诊断标准:  本病的诊断是根据典型的皮疹特点:口周眼周、躯干出现迅速扩散的弥漫性红斑,有触痛,在红斑基底上出现大疱或大片表皮剥脱,尼氏征阳性。
  
  1.5治疗和护理方法
  
  1.5.1保持病室空气新鲜,清洁卫生,患儿及陪护者的衣服、患儿的床单每天换洗,煮沸消毒。
  
  1.5.2加强营养,注意补充液体,有水和电解质平衡失调者及时纠正。
  
  1.5.3确诊后立即给予足量抗生素,选择哌拉西林或头孢呋辛抗感染,2次/天,价格低,疗效佳。
  
  1.5.4局部以对症治疗为主,外用药要求性质温和,可滋润保护皮肤,减少渗出、抗菌消炎并减轻不适感,一律用0.2%呋喃西林溶液外敷,减轻患儿痛苦,加速创面愈合。在合理保暖的前提下尽可能暴露皮损处。
  
  2结果
  
  用药后3-5天红斑减退,糜烂面干燥脱屑,并且不再有新疱出现,部分皮疹干涸并出现糠状或片状脱屑,6-15天全部表皮愈合,不留痕迹,全部患儿治愈。
  
  3讨论
  
  SSSS曾被称为新生儿剥脱性皮炎或葡萄球菌中毒性表皮坏死松解症(STEN),其致病菌大多为凝固酶阳性噬菌体Ⅱ组金黄色葡萄球菌71型,本组实验室结果与此相符。此种细菌产生的溶表皮毒素即表皮松解毒素A和B系外毒素,有证据表明这些毒素是类同于胰蛋白酶的丝氨酸蛋白酶家族的成员,可能通过蛋白水解产生作用,作用部位主要在颗粒层内,使颗粒层产生裂隙,临床表现为松弛大疱。不产生抗体。可能很快由肾脏排出,婴儿对此毒素排泄慢,使毒素在血清中含量升高,引起皮肤损害及剥脱。
  
  本组全身型32例,全部患儿有眼结膜充血。发疹2-3天后,口腔及眼睑周围渗出结痂,口周出现放射状皲裂,罗汉超认为此种现象有诊断价值,本组全部患儿有此现象。顿挫型是皮损停止在红斑阶段,不再发展到表皮剥脱,
  
  本组28例为此型。大疱性脓疱疮是指金黄色葡萄球菌存在于皮损处,因而被认为是SSSS的局限型,本组无此型患儿。SSSS依据其特征,诊断一般不难。SSSS与非金黄色葡萄球菌中毒性表皮坏死松解症(即TEN)临床过程相似,治疗原则不同,应予鉴别。
  
  SSSS主要发生于5岁以下婴幼儿,常有原发灶存在并可培养出致病菌,皮损为红斑,继起大疱,由口周、面部向全身发展,皮肤触痛明显,即使外观正常,皮肤尼氏征亦呈阳性,粘膜损害甚微,经有效抗生素治疗5-7天病情明显改善,病理检查显示整个表皮并无坏死,水疱位于颗粒层和棘细胞层之间,
  
  而TEN主要发生于成人,有多种原因,主要为药物,其他如病毒感染等,早期有多形红斑损害,无典型分布方式,皮损触痛轻,尼氏征仅皮损处阳性,而粘膜损害严重,治疗困难,病程一般1-3周,病理切片检查显示整个表皮坏死,水疱位于表皮与真皮交界处。SSSS顿挫型须与猩红热鉴别,SSSS有皮肤触痛,无杨梅舌及腭部粘膜疹。
  
  上世纪认为SSSS有自愈倾向,只需对症处理,对是否应用抗生素有争议。但2

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