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特殊类型外伤性颈动脉海绵窦瘘的治疗

时间:2006-11-26栏目:基础医学论文

  特殊类型外伤性颈动脉海绵窦瘘的治疗
  
  段传志 李铁林 汪求精 程树来 黄庆 徐如祥
  
  我院共收治外伤性颈动脉海绵窦瘘136例,其中特殊类型外伤性颈动脉海绵窦瘘6例,其病情复杂,诊断和治疗各有特点,现分析如下。
  
  一、对象与方法
  
  1.对象:男3例,女3例,年龄19——56岁,平均37.8岁。
  
  2.临床表现:均表现为颅内轰鸣样血管杂音、患侧搏动性突眼及球结膜充血水肿。1例患侧眼球活动受限,1例患侧眼球固定并视力减退。
  
  3.影象学检查:全部行数字减影全脑血管造影(DSA)检查,1例示基底动脉末端动脉瘤并基底动脉海绵窦瘘,并通过海绵间窦向对侧海绵窦灌血,盗血明显,椎基动脉系充盈不良。1例示左颈内动脉海绵窦瘘(CCF)的患者有2个瘘口,分别位于C3、C5段。2例女性患者头部外伤后先后出现双侧眼球结膜水肿、颅内血管杂音,DSA证实双侧颈内动脉海绵窦瘘。1例DSA示左CCF,左椎动静脉瘘(AVF),左颈内动脉起始部动脉瘤。1例示右颈外动脉海绵窦瘘,单纯脑膜中动脉与海绵窦形成瘘,脑膜中动脉明显增粗,并向眼上静脉及脑表静脉回流。
  
  4.治疗方法:在神经安定镇痛全身肝素化下行股动脉穿刺插管全脑血管造影,了解瘘口部位、大小、数量及静脉回流情况,然后换8F或6F导引管于患侧颈内动脉或椎动脉内,用带球囊Magic-BDTE可脱性球囊导管栓塞瘘口,也可用Mag 3F/2F微导管在微导丝导引下通过瘘口进入海绵窦,用机械可脱性弹簧(MDS)栓塞瘘口。
  
  二、结果
  
  6例患者共行血管内栓塞10次,均获痊愈。两例双侧CCF患者各先后用可脱性球囊闭塞瘘口,基底动脉末端动脉瘤并海绵窦瘘患者,先用机械可脱性弹簧栓塞动脉瘤,1个月后再用MDS栓塞基底动脉海绵窦瘘瘘口。
  
  左CCF并左椎AVF患者,先后使用可脱性球囊栓塞左CCF及左椎AVF.双瘘口CCF及颈外动脉海绵窦瘘患者,分别用可脱性球囊闭塞瘘口。颈内动脉全部保持通畅,无并发症。随访6个月至6年,未见复发。
  
  三、讨论
  
  1.临床特点:(1)均为海绵窦邻近的动脉与海绵窦形成瘘;(2)脑血管造影海绵窦均显影,引流静脉除向脑表面及岩上、下窦回流外,主要向眼静脉回流,包括眼上静脉及眼下静脉;(3)颅内血管杂音明显,如机器轰鸣声,患者难以忍受,严重影响睡眠及工作学习;(4)眼球运动受限出现较早,可表现为眼球固定,眼球突出较明显;(5)较早出现视力障碍,严重时可失明;(6)易误诊为眼部疾病,多数患者经眼科诊治后才来我科就诊的。
  
  2.诊断:颅骨平片示颅底骨折可提示本病,颅内多普勒示颈动脉血流增快对诊断也有帮助,颅脑CT及MR可示眼静脉增粗,海绵窦区高密度或高信号应想到本病的可能,而选择性数字减影全脑血管造影是诊断本病的可靠依据[1].
  
  3.治疗:对危险性较大的动脉瘤行MDS栓塞治疗,若先栓塞海绵窦瘘,可因瘘口栓塞后,基底动脉内动脉压力突然升高而造成动脉瘤破裂,失去治疗机会。先栓塞动脉瘤,待动脉瘤闭塞后再用弹簧栓塞瘘口[2],手术安全,危险性小。双瘘口CCF,两个瘘口分别位于C3、C5段,两个瘘口均向海绵窦漏血,诊断较困难[3],当栓塞第一个瘘口后,海绵窦仍显影,应想到第二个瘘口存在的可能,且不可盲目栓塞颈内动脉,失去动脉治疗通路。左CCF并左椎AVF,属于复合性瘘,因通过颈内动脉瘘口及椎动脉瘘口向静脉回流,动脉血直接回流至心脏,增加心输出量,加重心脏负荷,常可发生心力衰竭,同时出现脑缺血,应尽早治疗;应分步栓塞治疗,先栓塞颈内动脉海绵窦瘘,尽量保持颈内动脉通畅,若栓塞时闭塞颈内动脉,栓塞椎动脉瘘口时再闭塞椎动脉,颅内本来由一对颈内动脉及一对椎动脉供血变成一条颈内动脉及一条椎动脉供血,大脑处于缺血状态,严重时可危及生命。
  
  颈内动脉保持通畅后,栓塞椎动脉瘘口时若闭塞椎动脉,可通过颈内动脉代偿,不致有脑缺血现象。处理椎动静脉瘘时[4],也应尽量栓塞瘘口,若不能单纯闭塞瘘口,应自瘘口或以上闭塞椎动脉,可经健侧椎动脉送入Magic-BDTE球囊导管,采用“跨越技术”经两椎动脉与基底动脉联合处跨越,把球囊送入瘘口远心端,先行闭塞瘘口远心端椎动脉后(在小脑后下动脉分支以下),再经患侧闭塞瘘口近心端椎动脉,切忌在瘘口以下栓塞椎动脉,造成对侧椎动脉仍向瘘口盗血,加重脑缺血。出现双侧颈内动脉海绵窦瘘的两例患者均为女性,可能因为头部外伤后,双侧颈内动脉受损,再加上女性体内雌激素水平改变,血管脆性增加,造成颈内动脉海绵窦瘘[5,6].颈外动脉海绵窦瘘通常供血枝较多、较细,不易通过球囊,本组一例患者单纯脑膜中动脉供血,且供血枝明显变粗,故用球囊栓塞治愈。
  
  作者单位:510282 广州市,第一军医大学珠江医院神经外科
  
  参考文献
  
  1 凌锋,李铁林,刘树山。介入神经放射学。第1版。北京:人民卫生出版社,1991.84-96.
  
  2 吴中学,王忠诚,戴建平。血管内栓塞治疗复杂的外伤性颈动脉海绵窦瘘。中华神经外科杂志,1994,10:157-158.
  
  3 Momoji J, Mukawa J, Yamashiro K. Transarterial platinum coil embolization for direct carotid-cavernous fistula. No To Shinkei, 1997, 49:85-91.
  
  4 徐如祥,王伟民。现代颅脑损伤救治策略。第1版。吉林:吉林科学技术出版社,1998.53-63.
  
  5 Kim JK, Seo JJ, Kim YH. Traumatic bilateral carotid-cavernous fistulas treated with detachable balloon. A case report. Acta Radiol, 1996, 37:46-48.
  
  6 Forlodou P, de-Kersaint-Gdilly A, Pizzanelli J. Ehlers-Danlos syndrome with a spontaneous carotiocavernous fistula occluded by detachable balloon: case report and review of literature. Neuroradiology, 1996, 38:595-597.

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