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治疗急性阑尾炎伴腹膜炎切口感染的体会

时间:2006-11-26栏目:基础医学论文

  治疗急性阑尾炎伴腹膜炎切口感染的体会
  
  作者:张明生
  
  【摘要】本文通过降低急性阑尾炎伴腹膜炎切口感染发生率。得出结论:通过遵循无菌操作,减少手术中污染,合理应用抗生素,并辅以腹部理疗,便可减少术后切口感染的发生。
  
  【关键词】急性阑尾炎  腹膜炎  切口感染  治疗措施
  
  1  资料与方法
  
  1.1临床资料  2008年1月—2010年10月,62例,男34例,女28例,年龄在3—76岁。病史小于1天的2例,1—3天的25例,大于3天的35例。就诊时均有腹膜炎,下腹压痛,伴下腹部腹膜炎的患者11例,超过两个象限或者全腹膜炎的患者6例,均伴发烧,血象中性增高,WBC>1.0×109/L,B超示化脓性阑尾炎45例,阑尾周围脓肿者9例。术后病理证实,化脓性阑尾炎的54例,坏疽性阑尾炎8例。
  
  1.2方法
  
  1.2.1预防措施  62例患者均手术治疗,采用麦氏切口者56例,剖腹探查切口6例,术中见有脓性渗液者45例,17例表现为化脓性改变,6例为坏疽性改变,阑尾穿孔者9例。早期诊断早期手术,即使是化脓性阑尾炎,手术越早切口感染的几率越小。
  
  1.2.2抗生素的应用  术前30分钟给予头胞三嗪2.0g,替硝唑100ml或甲硝唑250ml静脉滴注,术后再给予头胞三嗪2.0g,替硝唑100ml或甲硝唑250ml静脉滴注,以后每日分2次给予抗生素治疗,连用3——5天。
  
  1.2.3术中处理  切口选择要正确,依次切开各层并妥善止血。打开腹膜前估计有脓液者先准备好吸引器,先在腹膜作小切口,吸走可能溢出脓液,再扩大腹膜切口大腹,腹膜要外翻,并固定于护皮垫,使脓液不致污染切口,提夹阑尾要轻柔,以防阑尾破裂造成污染。切除阑尾后要吸净或蘸净腹腔内尤其是盆腔内脓液,并用甲硝唑、生理盐水局部冲洗,根据病情放置腹腔引流,缝合腹膜后去护皮垫,用甲硝唑、盐水冲洗切口,并更换手套及部分污染器械,腹膜、肌层、腹外斜肌腱膜用可吸收线或铬制肠线缝合,尽量不缝合皮下层,腹腔引流管从切口引出,对切口明显污染或皮下脂肪较厚者,可放置皮下引流,术后24小时拔除。
  
  2  结果
  
  经以上措施处理后,本组62例患者有59例切口1期愈合,有3例出现切口感染,经拆线引流换药后痊愈。切口感染率0.05 %,明显降低。
  
  3  讨论
  
  阑尾炎伴腹膜炎是病情较重或病情进展的结果,其病理类型有穿孔性阑尾炎、渗出性阑尾炎、脓肿性阑尾炎,术后切口感染率0.05%——0.1%,穿孔并弥漫性腹膜炎者30%.
  
  预防切口感染我们的体会如下:①一旦诊断明确,尽快手术,手术越早切口感染的几率越小。②良好的医学专用可减少对肌肉组织的牵拉和脏器的损伤,缩短手术时间,利于清理腹腔脓液。③首先切口选择要正确合理,偏内或偏外可致解剖层次不清,易致出血、肌肉挫伤,引起感染,不要一味追求小切口,如有局限性腹膜炎者切口要够大,以便清理腹腔脓液。其次防止腹腔内脓液污染切口,这一点尤为重要,因此,在切开腹膜前一定先作小切口,防脓液外溢,进入腹腔后要先吸净脓液,使之不溢出污染切口,提夹切除阑尾时动作要轻柔,避免阑尾破裂污染切口。缝合腹膜后冲洗切口可洗去切口积血和可能溢出的脓液,皮肤皮下最好一层缝合,线结多也是感染的因素,但不要留空腔。对切口明显污染或皮下脂肪较厚者,可放置皮下引流,甚至且期缝合。④缝合腹膜、肌层、腹外斜肌腱膜时要用可吸收线或铬制肠线。⑤腹腔冲洗:腹腔冲洗对清除腹腔脓液、减少毒素的吸收、减缓腹腔炎症预防术后腹腔感染和切口感染有积极的作用,对渗出较少者仅用干净纱布蘸净即可。⑥引流的放置:及时排除积液、积血、积脓,消灭死腔,改善局部血运,防止感染扩散,促进炎症消退。但引流本身为异物,将可能引起局部粘连,术后肠粘连发生率升高,因此应减少腹腔引流的应用。阑尾炎伴腹膜炎的引流有两种,腹腔引流和切口引流。是否放置腹腔引流管因具体情况而定。⑦抗生素的应用:美国感染病学会2004年预防手术感染指南指出抗生素的预防性给药在手术切开前60分钟内开始滴注第1剂抗生素,研究显示抗生素应在细菌发生污染前到达组织内,延迟给药则感染危险增加。组织污染超过4小时,给予抗生素无预防作用,围手术期用药的时间是预防术后感染性并发症发生的重要因素。术前0.5小时应用抗生素可使血浆及组织中药物浓度迅速达到峰值,因阑尾炎多为混合性细菌感染,以革兰阴性杆菌中的大肠杆菌及厌氧菌为主,故首选氨基苷类或头抱类抗生素+甲硝唑静滴,疗程3—5天。⑧术后切口理疗:切口局部微波理疗能促进炎症吸收,改善局部血运,减轻切口疼痛,促进切口的愈合。
  
  总之,在治疗急性阑尾炎伴腹膜炎病例中,要注重围手术期处理,应遵循无菌操作,减少手术中污染、创伤、出血,缩短手术时间,正确引流,术前术后合理应用抗生素,并辅以腹部理疗,便可减少术后切口感染的发生。
  
  参 考 文 献
  
  [1]吴咸中,黄耀权。腹部外科实践[M].北京:中国医药科技出版社,1996,602-605.
  
  [2]吴介平,裘法祖。黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002,1151.

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