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我国病案管理专业的发展与展望

时间:2006-11-26栏目:基础医学论文

  我国病案管理专业的发展与展望
  
  阳红 胡剑超 樊宏 张彦 陈燕
  
  【摘要】  “病案”源于中国传统的病案史学。古称“诊籍”、“脉案”、“病史”等;现代统称“病案”;国外称“医学记录”、“健康记录”、“病例历史”等,其义亦同,都表示医疗案卷或医疗记录。随着医学技术和包括计算机在内的其他技术的发展,病案管理工作无论从理论基础、管理方式、方法、服务目标都发生重大转变。这其中最需要不断发展和壮大的是“服务”.用计算机作病案管理的工具,提高病案信息服务能力和水平将成为病案管理的近期和远期目标。
  
  【关键词】  病案;历史发展;现状;展望
  
  “病案”源于中国传统的病案史学。古称“诊籍”、“脉案”、“病史”等;现代统称“病案”;国外称“医学记录”、“健康记录”、“病例历史”等,其义亦同,都表示医疗案卷或医疗记录。1953年卫生部正式定名为“病案”,为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准基础。我国病案的发展经历了我国人类的发展衍变,尽管还存在一些问题,但发展之迅速引起国际瞩目,近年来,我国不断有代表参加国际重大的学术会议,并有国外专家来华访问。1992年我国病案管理组织被接纳为国际病案协会正式成员。这标志着我国病案工作开始跨出国门,走向世界。
  
  1我国病案管理专业的历史发展
  
  1.1新石器时代《三世医学》的出现我国和古希腊、古埃及、古印度被称为世界四大文明古国。自从有了人类出现,原始部落时代人与人之间传递信息靠的是记号、图腾、原始发音等手段,以后演变成象形文字,如甲骨文和语言。新石器时代伏羲制九针,著成了《黄帝针灸》,黄帝岐伯论经脉后著成《素女脉诀》,神农尝百草后著成《神农本草经》,伏羲、黄帝、神农所创医学称为新石器时代的《三世医学》。中国医药和病案不断发展进步,中医的医案、脉案、偏方都已记录在案[1].
  
  1.2奴隶社会医学信息进展西周时代,已用身体的部位、器官命名疾病,如疾首、疾目、疾耳、疾鼻、疾身、疾胸、疾肘、疾足等,创造了龋、蛊、疾等病名,并能将中草药煎汤服用。
  
  殷商时代,把医分为四科,疡医(外科)、疾医(内科)、营养、兽医。春秋时代,医学家扁鹊提出:(1)“信医不信巫”,史称“巫医分业”第一人;后称“迷信与科学分业”第一人;(2)提出望、闻、问、切“四诊”法;(3)最早提出影响人类病因气候学,“阴、阳、风、雨、晦、明”,现中医所称的六淫“风、寒、暑、湿、燥、火”;(4)采用中药煎汤内服和外敷、灸灼、导引、按摩。
  
  1.3封建社会医学与病案信息并存秦始皇焚书坑儒,但未烧掉历法、兵书、医学、农桑等书籍。汉朝著有诊籍,为我国病案之始,后汉末著有《伤寒论》、《金匮要略》的著者张仲景等医药学家,都记录了很多病案、医案,有记载的长沙马王堆出土中医病案70例竹简[2].中国病案有了进一步发展。1914年北京协和医院建立完整病案,相继1919、1920年北平道济医院(北平妇婴医院-北京第六医院)、北京同仁医院、湖南湘雅医院等教会医院先后建立病案管理系。
  
  1.4社会主义社会信息的发展明、清及民国时期,随着帝国主义的武装侵略和宗教、文化的渗透,西医学也传入中国。他们在中国建立了很多教会医院,在新中国成立前,这类医院有340所。新中国成立后在改建340所旧医院的基础上,又建立大批新医院,现已有完整的医疗卫生体系网络,为我国病案事业的开拓建立和发展奠定了良好的基础。1980—1990年,我国开展了等级医院评审工作,壮大了病案管理中、高级医疗人才队伍,提高了病案工作的地位、档次和管理水平。推动病案管理事业发展到以纸张为主,缩微和电子病案的新时代。1990—2009年,病案信息专业向现代化管理的发展。(1)病案信息专业管理制度不断完善,如各种管理制度、借阅、查阅、安全防火制度、病案供应制度、整理制度、编码制度、病案质量控制制度、病历复印制度等等。(2)管理技术不断改进,部分医院采用缩微技术、条形码技术、光盘扫描技术、姓名索引计算机录入联网技术、住院病案首页计算机管理技术、实名制挂号管理技术、数字化病案管理系统应用。(3)管理设备不断先进,三级医院都配有计算机、激光或喷墨打印机、复印机、传真机、电视机、缩微技术设备、扫描仪设备、数字化拍摄等设备。(4)管理专业学术组织建立, 2000年晋升为全国性病案管理专业学会,各省市成立病案管理学术组织,开展全国性、地方性的专业性学术活动和举办过全国性病案管理专业学习班,以卫生部郭子恒副部长提出的“写好、管好、用好病案”为新起点,病案管理事业走上了科学化、规范化的快速发展轨道[3].1993年发布了疾病分类与代码的国家标准,将国际疾病分类法(ICD-9)的分类标准完全等同于国家标准,并全面推广使用。2002年顺应国际卫生组织疾病分类标准改版决定,分类标准由ICD-9转为ICD-10,与国际病案管理发展保持同步。
  
  2我国病案管理工作存在的问题
  
  2.1我国现代病案管理工作起步较晚部分基层医院认为病案管理只是收集、整理、上架、借阅等简单劳动、没有技术可言。病案室成了医院照顾老、弱、病、残的“特区”,造成病案管理人才队伍先天不足。整体可塑性差,使专业队伍骨干力量的培养困难,缺乏后备力量。
  
  2.2病案管理专业技术人员来源不足部分编码员只经过疾病分类操作的短训或学习,不具备各专科临床知识和对国际疾病分类知识应用能力差,疾病分类水平低,在实际工作中对国际疾病分类中疾病主要情况的选择以及诊断结果的确定缺乏主观判断能力,不能根据病历资料确定真正的主要诊断和手术操作等,造成编码笼统、欠准确,甚至错编、漏编,严重影响了疾病分类的科学性和准确性。
  
  2.3领导重视不够部分医院领导未能认识到病案管理的综合性、科学性在现代医院管理中的重要性,在整个医院管理工作中,未能把它当成一门专门学科,占比重较轻,对它的存在与发展重视不够。
  
  2.4库房压力增大在最新颁布的《医疗机构管理条例》中明确规定了住院病案保存30年以上,这使病案的库房压力更大。多数医院对病案库房的建立和配置没有列入医院常规用户计划,存在较大的被动性[4].利用旧房或地下室存放病案。病案室配置的面积不足,使病案居无定所,搬来搬去,加速了纸质病案的损坏。对库房无法摆放的早期病案捆扎起来,堆放在一起,查找十分困难。由于保管不善,病案被氧化、变质、字迹模糊不清,甚至烂掉,使宝贵的资料付诸东流。
  
  2.5病案首页填写质量不高医护人员在临床工作中普遍存在着重视患者病情的治疗而轻视病案书写;重视经济指标,轻病案质量的现象。病案首页填写不完全、不规范,诊断名称不标准、不按国际疾病分类要求填写,确诊日期及切口愈合情况不准确,损伤和中毒外部原因填写不规范等现象,造成统计指标不能如实反应医疗质量[5].
  
  2.6医务人员法律意识不强国务院《医疗事故处理条例》的颁布实施,在促使医院管理工作步入法制轨道的同时规范了病案管理工作。在医疗纠纷中的举证倒置,使病案成为其中最有说服力的法律依据。但是有相当一些医务人员,法律意识不强,对自身和医院缺乏保护意识。在医疗活动中没有遵守相关制度,不按规定完成相关医疗病历的书写,如病案记录不恰当、不完整、不准确、有不合法的修改等,造成在医疗纠纷举证不利,无法提供“无过错的证据”.
  
  3病案管理
  
  专业前景展望随着现代化科学技术的飞速发展,计算机网络越来越广泛地应用于社会各个领域[6].电子病案逐渐成为现代医学界的一道靓丽风景线。也让病案管理人员面临着压力和挑战,但更多的是看到了病案管理事业的前景和希望。在这机遇和挑战并存的时刻,每一个病案管理工作者,都应该明确发展方向,并为之付出自己的努力

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