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癫痫持续状态临床治疗

时间:2006-11-26栏目:基础医学论文

  癫痫持续状态临床治疗
  
  作者:那学敏
  
  【摘要】 基于癫痫持续状态的临床控制和对脑的保护,提出临床上更为实用的定义为:一次发作没有停止,持续时间大大超过了具有该型癫痫的大多数患者的发作时间;或反复的发作,在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线期水平。目的  讨论癫痫持续状态临床治疗。方法  根据患者病史结合临床表现与检查结果进行诊断并治疗。结论  安定(地西泮):为首选药物。其优点是作用快,l——3分钟即可生效,缺点是作用持续时间较短。其主要副作用是呼吸抑制。如在巴比妥类、水合氯醛、副醛等药物应用之后,再用地西泮,副作用会更加明显。
  
  【关键词】癫痫持续状态  治疗
  
  一、定义
  
  癫痫持续状态(status epilepticus,SE)是一种以持续的癫痫发作为特征的病理状况,为神经科的急症,一旦发作就应该紧急处理。既往国内沿用的定义为出现两次以上的癫痫发作,而在发作间期意识未完全恢复;或者一次癫痫发作持续30分钟以上。目前,基于癫痫持续状态的临床控制和对脑的保护,提出临床上更为实用的定义为:一次发作没有停止,持续时间大大超过了具有该型癫痫的大多数患者的发作时间;或反复的发作,在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线期水平。
  
  二、分类
  
  SE有多种分类方法。Celesia等(1976)提议将SE分为:全面惊厥性、非惊厥性(复杂部分性和失神性)和单纯部分性三大类。目前倾向于按照癫痫发作类型进行分类。2001年国际抗癫痫联盟推荐的分类如下:
  
  (一)全面性癫痫持续状态
  
  1.全面性强直一阵挛癫痫持续状态。
  
  2.阵挛性癫痫持续状态。
  
  3.失神性癫痫持续状态。
  
  4.强直性癫痫持续状态。
  
  5.肌阵挛性癫痫持续状态。
  
  (二)局灶性癫痫持续状态
  
  1.KOjevnikov部分性持续性癫痫。
  
  2.持续性先兆。
  
  3.边缘性癫痫持续状态。
  
  4.伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态。
  
  三、诊断原则
  
  癫痫持续状态是神经科的急症,迅速明确的诊断是控制发作的前提。准确鉴别癫痫持续状态、假性癫痫持续状态以及其他非痫性发作是十分必要的。
  
  1.患者有癫痫发作病史、其他病史、发作的临床表现,对诊断有重要意义。
  
  2.EEG在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要的价值。
  
  四、治疗原则
  
  (一)治疗目的
  
  1.尽快终止发作,一般应在SE发生的30分钟内终止发作。
  
  2.保护脑神经元。
  
  3.查寻病因,去除促发因素。
  
  (二)全面性惊厥性癫痫持续状态的治疗
  
  1.一般措施
  
  (1)保持呼吸道通畅。
  
  (2)给氧。
  
  (3)监护生命体征:呼吸、心脏功能、血压、血氧等。
  
  (4)建立大静脉输液通路。
  
  (5)对症治疗,维持生命体征和内环境的稳定。
  
  (6)根据具体情况进行实验室检查,如全血细胞计数、尿常规、肝功能、血糖、血钙、凝血象、血气分析、AEDs血药浓度监测等。
  
  2.在30分钟内终止发作的治疗
  
  (1)安定(地西泮):为首选药物。其优点是作用快,l——3分钟即可生效,缺点是作用持续时间较短。其主要副作用是呼吸抑制。如在巴比妥类、水合氯醛、副醛等药物应用之后,再用地西泮,副作用会更加明显。
  
  具体用法:儿童地西泮0.2——0.5mg/kg,最大剂量不超过10mg.或按(年龄+1)mg计算,如1岁2mg,2岁3mg,以此类推。以每分钟1——2mg的速度缓慢静脉注射。如因小儿用量少不容易控制注射速度,可将原液稀释后注射。原液稀释后常出现混浊,但不影响疗效。如在静脉注射过程中患儿发作停止,则剩余药液不必继续注入。
  
  成人首次静脉注射10——20mg,注射速度<2——5mg/min,如癫痫持续或复发可于15分钟后重复给药,或用100——200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中,于12小时内缓慢静脉滴注。
  
  (2)氯羟安定(劳拉西泮,lorazepam,LZP):静脉注射成人推荐用药剂量4mg,缓慢注射,注射速度<2mg/min,如果癫痫持续或复发可于10——15分钟后按相同剂量重复给药;如再经10——15分钟后仍无效,需采取其他措施。12小时内用量一般不超过8mg.12岁以下小儿的安全性与剂量尚未确定。对18岁以下的患者不推荐静脉注射本药。抗癫痫作用的维持时间比安定长。
  
  (3)苯妥英钠:成人静脉注射每次1 50——250mg,注射速度<50mg/min,必要时30分钟后可再次静注100——150mg,一日总量不超过500mg.静脉滴注用量(16.4±2.7)mg/k.小儿常用量:静注5mg/k或按体表面积250mg/m2,1次或分2次注射。静脉注射速度过快易导致房室传导阻滞、低血压、心动过缓,甚至心跳骤停、呼吸抑制。有引起结节性动脉周围炎的报道。注意监测心电图及血压。脑达峰时间比地西泮长,约15——30分钟,无呼吸抑制。
  
  (4)磷苯妥英:是苯妥英钠的前体药,药理特性与苯妥英钠相同,应用剂量相等。水溶性,局部刺激小。
  
  (5)苯巴比妥:成人静脉注射每次200——250mg,注射速度<60mg/min,必要时6小时后重复1次。极量每次250mg,每日500mg.可引起呼吸抑制、低血压,如已经应用安定,则增加呼吸抑制的风险。静脉注射应选用较粗的静脉,减少局部刺激,否则可能引起血栓形成。应避免药物外渗或注入动脉内,外渗可引起组织化学性损伤,注人动脉内则可引起局部动脉痉挛、剧痛,甚至发生肢端坏疽。
  
  (6)丙戊酸钠:丙戊酸钠注射液15——30mg/kg静脉推注后,以1mg/(kg·h)的速度静脉滴注维持。
  
  (7)水合氯醛:10%水合氯醛20——30ml加等量植物油保留灌肠。
  
  (8)利多卡因:主要用于安定静脉注射无效者。用量2——4mg/kg,加人10%葡萄糖内,以50mg/(kg·h)的速度静脉滴注。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用,必要时进行心电监测。
  
  3.超过30分钟终止发作的治疗
  
  (1)请专科医生会诊、治疗,如有条件进入癫痫加强单元或ICU治疗。
  
  (2)可酌情选用下列药物:如咪达唑仑、普鲁泊福(propofo1)、硫喷妥、戊巴比妥等,必要时请医学专用科协助治疗。
  
  (3)对有条件者进行EEG监测。
  
  4.维持治疗在应用上述方法控制发作后,应立即应用长效AEDs苯巴比妥0.1——0.2g肌内注射,每8小时一次,以巩固和维持疗效。同时,根据发作类型选用口服AEDs,必要时可鼻饲给药,达有效血药浓度后逐渐停止肌内注射苯巴比妥。
  
  5.病因治疗确定病因和进行病因治疗。
  
  6.治疗中的评价
  
  (1)多数病例需EEG检

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