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手术治疗人工股骨头杯脱位1例

时间:2006-11-26栏目:基础医学论文

  手术治疗人工股骨头杯脱位1例
  
  作者:张保卫 王新斌
  
  【关键词】人工股骨头杯脱位  切开复位
  
  头下型股骨颈骨折是老年人的常见外伤骨折,其诊断与人工关节置换手术方法已被广泛认同,笔者2010年7月7日切开复位成功治愈1例人工股骨头杯脱位,但人工股骨头杯脱位临床非常少见,报告如下:
  
  1  病历简介
  
  病人王某,女性,74岁。因摔伤致左髋部疼痛、不敢活动4天于2010年6月6日来诊。查体见:左髋部肿胀、左腹股沟韧带中点处压痛,左下肢外旋畸形,左髋关节活动受限。骨盆正位片示左股骨颈头下型骨折。往有高血压、冠心病史。诊断左股骨颈头下型骨折,高血压,冠心病,住骨科治疗。入院后给予常规术前拍标准骨盆X线平片及患髋正侧位片(包括股骨中上段)。请相关内科会诊以便控制原有慢性病,针对并存病给予及时的治疗。使身体状态尽快达到耐受手术和术后康复的要求,行人工股骨头置换术治疗。
  
  1.1手术方法术前2天静脉预防性应用抗生素。根据患髋正侧位X线片应用模版选择合适的人工股骨假体。根据患者的年龄、身体功能状况、并存病的程度、术后功能需要、预计生存时间等因素,决定选择骨水泥型双极人工股骨头置换,手术入路为后外侧切口,股骨距保留1——1.5cm.髓腔锉处理髓腔并充分冲刷,髓腔内放置骨栓。用肾上腺素湿纱布填塞止血。骨水泥调和后,用骨水泥枪注入髓腔,置入假体后维持加压,直至骨水泥完全固化。复位后检查有无脱位倾向。放置负压引流管,缝合切口。
  
  1.2术后处理 术后抗感染、抗凝(预防性静滴低分子右旋糖酐、丹参或皮下注射低分子肝素),将患肢抬高15°并置外展中立位防止关节脱位。48h内术后拍片示人工股骨头位置良好拔除引流管。2——3天后鼓励患者间歇半坐卧位,7——14天后根据身体情况及假体固定方式,扶双拐下地活动,3个月后弃拐行走。
  
  病人住院12天出院,出院时拍片示人工股骨头位置良好。
  
  出院后2周,患者未遵医嘱自行负重行走,剧烈活动后出现左髋关节疼痛不敢活动,在当地诊所予牵引复位后仍感左髋关节疼痛,不敢活动,来我院拍片示左人工股骨头杯脱位(见片1),再次入我院骨科治疗,予充分准备后行左人工股骨头杯切开复位术,术后拍片复位良好(见片2)。
  
  2  讨论
  
  大于65岁的老年人股骨颈头下型骨折,容易发生骨折不愈合,股骨头缺血坏死,不能耐受长期卧床,其最佳治疗首选人工关节置换。脱位是人工股骨头置换术的主要并发症之一。脱位的原因很多,总体来讲与下列因素有关 :(1)术式。切口:很多,如前侧切口易发生前脱位,后侧切口易发生后脱位,可高达5.8%,是前侧和外侧切口入路的2倍,外侧和前侧入路脱位率分别为3.1%、2.3%[1].笔者主张用改良的Gibson切口,有以下优点:①切口显露良好,主要是髋臼和大粗隆;②操作方便,缩短了手术时间;③不切断外旋肌群;④假体安装方便;⑤并发症少,不易损伤大血管和神经。(2)假体位置是否放置准确,(特别是前倾角)。
  
  正确的假体髋臼角应在45°左右,前倾角15——20°左右。若股骨假体颈干角较大髋臼角应增大到55——60°,前倾角应增大到20°左右。角度太大易发生脱位,角度太小易影响肢体外展。安装股骨假体的长轴应与小粗隆冠状面平行。股骨颈截骨平面应与髋臼缘平行,与股骨干纵轴呈45°角,股骨头纳入髋臼后,人工股骨头皮缘与髋臼缘边缘平行,这是理想的。(肌张力大小,平衡否)。关节周围软组织、肌腱、肌肉萎缩、关节囊松弛或松解过度,多次髋关节手术史形成的疤痕是脱位的原因之一。若有大粗隆术后不连接、移位,神经性病变引起外展肌萎缩,又是脱位原因之一。(4)术后预防措施是否得当。术后护理不当和康复失控,如过屈、过度外旋、内收等极易后脱位,伸直位过度内收和外旋易发生前脱位,多见于前方入路或假体位置过于前倾,三不:不屈髋90°,双腿不交叉,不剧烈活动。(5)本例患者股骨头杯脱位的主要原因考虑蛮力盲目牵引复位所致。
  
  人工股骨头杯脱位闭合复位极度困难,必须切开复位。笔者的体会是先取下股骨头杯的塑料内壳,将其与假体帽复位后再套入金属外壳,这样复位比较容易。否则蛮力复位易造成假体断裂、股骨干骨折等意外。为了保证术后恢复良好,注意以下几点:1、卧床休息避免患髋内外旋,保持中立位;2、避免患肢过早负重活动;3、术后加强营养;4、患肢适当功能锻炼,避免患肢静脉炎、静脉血栓形成;5、控制老年慢性病,预防褥疮。
  
  参 考 文 献
  
  [1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎。实用骨科学,3版,北京:人民军医出版社,2008:2091.
  
  [2]江峰,崔安明,黄鹏宇等。髋关节置换术并发症13例原因分析。人民军医,2007,50(60):349.

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