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医学专用期间围手术期血栓形成的风险

时间:2006-11-26栏目:基础医学论文

  医学专用期间围手术期血栓形成的风险
  
  作者:李建党
  
  【关键词】围手术  血栓  医学专用风险
  
  围手术期血栓形成以深静脉血栓最为多见。深静脉血栓形成(deep venous thrombo- sis,DVT)是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块(血栓), DVT多发生于下肢深静脉,临床比较常见,引起肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembo-lism,PTE)的血栓主要来源于下肢DVT,PTE常为DVT的并发症。DVT和PTE是一个疾病的两个方面,近来,人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)。静脉血栓形成(venous thrombosis,VT)在发达国家发病率为1‰,且随年龄增长呈递增趋势,儿童的发病率为1/10万,老年人接近1%.与其相关的并发症是血栓后遗综合征及致死性的PTE,发生率分别是20%及1%——2%.迄今为止,国内尚缺乏大规模的有关血栓流行病学的调查资料。
  
  一、临床表现
  
  血栓在髂静脉、股静脉的发生率最高,招致PTE发生的危险性也最大,特别是广泛型 PTE.下肢浅静脉血栓多在静脉窦内产生,可自行消退,但浅静脉血栓有时向深静脉发展时,也可成为发生PTE的血栓来源。
  
  DVT形成的临床症状与血栓的发生部位、发生速度、侧支循环的程度不同,临床表现也不一致。局限性小血栓可无临床症状,而典型临床所见为下肢肿胀、疼痛和压痛。肿胀范围大致反映堵塞部位,单侧肢体的肿胀、水肿可提示本病。
  
  1.肿胀、水肿
  
  突然发生的下肢肿胀最为多见,下肢静脉堵塞的程度不同,肿胀程度自然也不同,应当留意轻度的肿胀,特别是单侧肢体肿胀时,应高度怀疑DVT形成的可能性,应做下肢周径的测量。静脉性水肿的特点是单侧肢体,皮肤颜色发绀和静脉扩张,特别是站立时的体征更明显。典型的急性下肢DVT形成,表现为下肢水肿和发绀,诊断较为容易,但轻症病人的症状并不十分明确,也有不少难以最终确诊。DVT形成触诊血栓形成部位常有硬板感,急性期有触痛感。
  
  2.疼痛、压痛
  
  腓肠肌疼痛、压痛是最常见的现象,与肌肉疼痛的鉴别有时困难,一般来说肌肉疼痛在腓肠肌的左右方向压痛明显;DVT形成的疼痛在前后位压迫时疼痛增加,即所谓的Luke's征。Homan's征为病人仰卧位,轻轻按压膝关节并取屈膝、踝关节急速背曲时,胭窝部、腓肠肌部位疼痛,阳性率达44%——99%.下肢股静脉、肌肉内静脉支、浅静脉急速且广泛堵塞,静脉回流中断并伴有、下肢肿胀发绀,称为股青肿;静脉压升高影响并使动脉血流出现障碍,可致肢体静脉性坏疽,重度可出现休克死亡。
  
  二、诊断
  
  1)对存在危险因素的病人若出现相关的临床表现应提高警惕,常见的危险因素有遗传性和获得性危险因素,后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的病人。这些病人如果出现典型的症状如肢体肿胀、疼痛和压痛,疼痛常见于腓肠肌,前后位压迫时疼痛增加,称Luke's征;屈膝、足关节背屈,腓肠肌部位疼痛,称Homan's征。单侧肢体的肿胀、水肿,常提示本病,双下肢同一部位周径差大于1cm以上有意义;但也不尽然,应结合病人具体情况,如偏瘫病人,瘫痪侧下肢往往无血栓存在也发生肿胀。局限性小栓塞或侧支循环充分,也可无临床症状。后期血栓吸收机化,常遗留静脉功能不全,出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征(post-DVT syndrome)。血栓脱落可致PTE而引起相应症状。D-二聚体(D-dimer)是一种交联纤维的降解产物,由新鲜血栓的纤维片段降解产生。D-dimer的检测是一种有价值的DVT初筛措施,对有症状的DVT病人,以500ng/ml为阈值,诊断的敏感性为97%,但特异性仅为35%——45%.
  
  2)临床一旦疑诊DVT即应进行辅助检查以进一步明确诊断。DVT的临床表现不典型,诊断必须依靠客观检查。
  
  (1)多普勒血管超声检查(doppler vascular ultrason-ography,DVUS):DVUS是临床诊断DVT的首选方法。单次DVUS阴性加上临床DVT评估为低危或D-二聚体阴性,可不必重复检查。
  
  (2)间接性CT静脉造影术(computerized tomographic venography,CTV):间接CTV是在螺旋CT肺动脉造影后,不用添加造影剂,延迟2——3分钟后扫描,使下腔静脉、髂静脉、股静脉、胭静脉等显影的方法。其优点是不需另加造影剂,一次检查可同时获得DVT及PTE的情况,且显影好,可最大限度地增强显示盆腔及下肢静脉通畅情况,由于该检查时间短,减少了活动造成的伪影,同时也适用于急诊病人。
  
  (3)磁共振静脉造影术(magnetic resonance venography,MRV):该法检出DVT的敏感性达90%,特异性达95%.MRV还可有鉴别新旧血栓的功能。其无创、无放射线照射、无需碘油造影剂的优点,适用于碘过敏病人。
  
  (4)放射性核素深静脉显像(radionuclide deep veno-gram,RDV):对DVT诊断的准确性达90%,敏感性为88%,特异性为96%,阳性预测值为98%,阴性预测值为79%.由于本方法可同时进行包括下腔静脉、髂静脉或股静脉等下肢深静脉造影和肺灌注显像,适用于怀疑PTE、但无下肢DVT症状和体征的病人,也适用于既往对X线造影剂过敏的病人。
  
  (5)X线静脉造影(contrast venography,CV):CV是诊断DVT的“金标准”,可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态,其诊断敏感性和特异性接近100%.但其有创性限制了临床推广应用。
  
  (6)肢体电阻抗容积描记(impedance plethysmography,IPG):对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性,对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。
  
  3)通过以上手段可基本明确DVT诊断,同时可行血浆蛋白S、血浆蛋白C、AT-Ⅲ和抗心磷脂抗体(phosphatide antibody,PA)等检查,可作为机体是否存在高凝状态、易栓症或遗传性危险因素的指标,即达到求因诊断。
  
  三、治疗
  
  急性期治疗的目的在于预防PTE,减轻血栓后并发症,缓解症状。积极治疗DVT,对降低死亡率和致残率十分有效。近年来DVT的急性期治疗主要是非手术疗法:溶栓、抗凝、滤过器置入以及其他介入治疗手段,偶尔需手术治疗。
  
  1.一般治疗
  
  卧床休息和抬高患肢。急性DVT,需卧床休息1——2周,使血栓紧附于静脉内膜以减轻局部疼痛,促使炎症反应消退。在此期间,避免用力排便以防血栓脱落导致PTE.
  
  2.抗凝治疗
  
  是DVT最基本的治疗手段,适应证:①静脉血栓形成后1个月内;②静脉血栓形成后有发生肺栓塞的可能时;③血栓取出术后。禁忌证:①出血素质;②流产后;③亚急性心内膜炎;④溃疡病。
  
  常用药物有普通肝素(unfractionated heparin,UFH)、低分子量肝素(low molecular weight heparin,LMWH)和华法林等。UFH可先以80 IU/kg负荷剂量静脉推注,继以18 IU/(kg?h)的剂量维持,6小时后复查APTT,根据活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)调整用量,使APTT维持在正常对照1.5——2.3倍范围内。近年

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