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浅议慢性肺心病的临床治疗体会

时间:2006-11-27栏目:西医学论文

  浅议慢性肺心病的临床治疗体会
  
  作者:田文武 杨剑锋
  
  【关键词】  慢性肺源性心脏病  临床分析 诊断 治疗
  
  肺源性心脏病简称肺心病,是肺组织、胸廓疾病、肺血管病变或呼吸调节功能障碍致肺组织结构和功能异常,引起右心甚或全心损害的一种心脏病。慢性肺心病除肺部病变外的主要病理表现为右心室肥厚。由于肺源性心脏病病因、病理的特殊性,使得肺源性心脏病心力衰竭的治疗与其他心脏病如冠心病、高血压性心脏病心力衰竭的治疗有所不同,对肺心病患者加强预防、及早诊治,是提高疗效及患者生存质量的关键,对此必须要有足够的认识。
  
  1  资料与方法
  
  1.1  一般资料
  
  选取2010年1月-12月我院收治的慢性肺源性心脏病患者50例,其中男性31例,女性19例,年龄36-78岁。所有患者均符合全国第3次肺心病专业会议制定的慢性肺心病诊断标准。原发疾病:慢性支气管炎、阻塞性肺气肿38例,支气管哮喘3例,肺结核2例,支气管扩张7例。所有患者均有咳嗽、气急、口唇发绀、肺部湿啰音,其中咯白黏痰30例、黄脓痰29例,双肺有哮鸣音22例,双下肢水肿16例,颈静脉怒张32例,肋下扪及肝肿大18例,黑便3例,意识障碍21例,发热32例,房颤15例,早搏45例。
  
  1.2  治疗
  
  1.2.1 急性期治疗
  
  1.2.1.1 通畅呼吸道,纠正缺氧和二氧化碳潴留 在氧疗和改善通气之前,必须采取各种措施,使呼吸道保持通畅。保持呼吸道通畅是治疗肺源性心脏病心力衰竭最关键的措施,是防止机体因此而引起的一系列促进心力衰竭进展的根本办法。痰黏稠不易咳出,可通过促进排痰治疗使痰排出。具体措施:增加水分,湿化痰液,鼓励患者饮水,静脉液量每日不少于1000——1500ml,心衰严重患者却不宜过多,兼以超声雾化,以及气管内滴药;口服祛痰剂如沐舒坦、痰咳净、中药祛痰灵、急支糖浆、鲜竹沥水等;勤翻身、拍背,鼓励患者坐起咳嗽,促使痰排出。此外,在痰液堵塞气管、排除痰液极为困难、缺氧和二氧化碳潴留急剧加重时,应及时给予气管切开,可以方便吸出痰液,排除气管堵塞,并方便使用呼吸机。持续低流量吸氧为呼吸衰竭患者的供氧原则。
  
  1.2.1.2 积极控制感染,根据感染的环境及痰菌涂片革兰染色结果选用抗生素(有条件的医院参考痰菌培养及药物敏感试验结果选择抗生素)。院外感染以革兰阳性菌占多数,院内感染则以革兰阴性菌为主,或选用二者兼顾的抗生素。近年来随着抗生素的广泛应用、糖皮质激素及免疫抑制剂应用的增加,以及老年患者的增多,肺部感染的病原微生物分布发生了很大的变化,主要是革兰阴性杆菌感染明显增多,肺部耐药菌问题也日益突现,这在肺源性心脏病患者尤为突出。因此临床病情紧急时,可以据此特点选择抗菌药物,进行“经验性治疗”.一旦感染的病原菌明确,就应该针对病原选用敏感、有效的抗菌药物。考虑到病原菌的耐药因素,可适当加大抗菌药物的剂量,也可以联合用药。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢类抗生素。原则上选用广谱抗生素为主,选用广谱抗生素时必须注意可能继发真菌感染。
  
  1.2.1.3 控制心力衰竭,利尿剂可减少血容量,减轻右心负荷,消除水肿。使用原则:选用作用轻者,小剂量,短疗程。如氢氯噻嗪25联合螺内酯20mg,1——3次/d,一般不超过4天,此方案可避免发生低钾、低氯性碱中毒。过量的使用利尿剂也可使痰液黏稠不易排出和血液浓缩。洋地黄类正性肌力药,剂量宜小,常规剂量的1/2——2/3量;选用作用快、排泄快的制剂;用药前注意纠正缺氧、防治低钾血症,以免发生药物毒性反应;不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效考核指征。血管扩张药可减轻心脏的前、后负荷,降低心肌耗氧量,增加心肌收缩力,对部分顽固性心力衰竭有一定效果,但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉,往往造成体循环血压下降,反射性心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应。
  
  1.2.2 缓解期治疗
  
  缓解期治疗的目的是增强患者的免疫功能,祛除诱发因素,治疗基础疾病,减少或避免急性加重期的发生,尽可能恢复肺、心功能。镇咳、祛痰、平喘和抗感染等对症治疗;适度锻炼提高机体免疫力,饮食宜多食萝卜、梨、枇杷、冬瓜、西瓜等新鲜蔬菜水果,有助于养肺清痰。忌烟、酒。改善环境,消除有害烟雾、粉尘和有害气体对呼吸道的刺激。
  
  2  结果
  
  本组50例患者经过规范的治疗及护理,43例好转出院,好转率86%.住院时间为8d——31d,平均22.5d.3例患者治疗无效死亡,死亡原因主要为肺性脑病、多脏器衰竭、电解质紊乱、心力衰竭等,死亡患者住院时间为7d——14d,平均为10.5d,死亡患者均有严重的肺部感染,且用抗生素效果不理想,经济条件限制自动出院,缺氧症状逐渐加重。好转者多为诊断早、治疗及时或戒烟者。
  
  3  讨论
  
  慢性肺源性心脏病是我国的一种常见病是是由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致,主要病理改变为肺动脉高压、右心室增大、右心功能不全甚或全心功能不全。随着病情的反复,常出现呼吸衰竭、肺性脑病、电解质紊乱、心力衰竭、及严重的多器官衰竭。
  
  (1)肺心病发生及合并呼衰的原因主要是呼吸道不通畅,呼吸道分泌物多, 患者感染重。慢性疾病急性发作,呼吸肌疲劳,抗生素应用不合理,抗菌谱窄,不能杀灭全部感染菌,或存在二重感染;营养不良,咳嗽无力,痰阻塞呼吸道,是引起呼衰另一个原因。因此有效控制感染是治疗成功的关键。
  
  (2)临床多数患者出现电解质紊乱,尤以低钠、低钾、低氯多见。合并低钠血症原因:①缺钠性低钠血症:患者常因右心功能不全致胃肠道淤血,进食减少,大量出汗,每天丢失钠量增加;②稀释性低钠血症:右心衰竭致有效循环血容量减少,产生抗利尿激素增加,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,促进肾小管对钠的重吸收,造成血液稀释,当合并低钾、呼吸性酸中毒时,使大量钠离子进入细胞内,钠泵活性下降,导致稀释性低钠血症;③医源性低钠血症,部分医护人员过分限制患者钠的摄入量,不恰当应用强效利尿剂,补充电解质少,尤其在社区服务点更为明显;由于低血钠,细胞外液处于低渗状态,引起微循环淤滞,血容量下降,心输出量减少,出现血压下降,休克,加重组织缺氧及心衰,同时低血钠水子进入脑细胞,引起脑水肿,另一方面,心功能不全限制了补钠的速度,两者同时存在,增加治疗的矛盾性和难度,危险性明显增加。
  
  (3)肺心病影响预后较大的有低氧血症、氮质血症、电解质紊乱和高碳酸血症四大主要因素。由于CPHD的发病年龄相对较大,因此常合并其他疾病,如高血压、糖尿病、冠心病、慢性胃病等, 此外, CPHD易出现自发性气胸、肺部感染、多脏器功能损害,与低灌注、感染所致休克、内毒素、血清素、前列腺素、自由基等血管活性物质有密切关系。
  
  (4)慢性肺源性心脏病的药物治疗措施:①抗感染治疗:针对肺心病患者,应合理使用敏感抗生素,在应用前做涂片或药敏试验,以指导用药。有呼吸衰竭的患者要加强抗炎治疗同时,选用广谱高效抗生素,并注意二重感染的存在,宜选用或合用对革兰阴性菌、厌氧菌有效的抗菌药;经验性抗菌药的应用,主要以青霉素类药物为主,若疗效不明显,给予头孢菌素类加喹诺酮类及甲硝唑治疗。②扩张血管的治疗:应用血管紧张素转换酶抑制剂、苄唑啉及硝酸盐制剂等药物扩张血管,降低肺动脉高压。③强心剂的应用:给予小剂量毒毛K0.3mg加25%葡萄糖液40mg缓慢推注,每天1——2次,疗程为3d,以改善心功能。,同时辅以小剂量利尿剂。④在吸氧、协助患者排痰等治疗措施,仍无明显疗效的情况下,及时气管插管或气管切开,开放呼吸道,机械辅助呼吸:根病情,可选择应用无创通气技术或有创通气技术

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