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我国危重疾病评分系统应用现状

时间:2006-11-27栏目:西医学论文

作者:胡宁利     危重疾病严重程度评分是根据患者的一些主要症状、体征和生理参数等加权或
赋值,从而量化评价危重疾病的严重程度。早在70年代初,一些创伤评分系统和经
典Glasgow昏迷评分(GCS评分)系统相继推出。之后Knaus等用3年时间,从大量资料
研究筛选出34个急性病理生理性指标(APS)加上患病前慢性健康状况的评价(CP
S),于1981年推出了急性生理功能和慢性健康状况评分系统即APACHEⅠ系统。经
临床反复应用验证和简化,又产生了更为合理、准确的APACHEⅡ、Ⅲ评分系统。随
着人们对脏器损害的重视,于80年代末又相继推出弥散性血管内凝血评分法(
DIC score)、急性呼吸窘迫综合征评分法(ARDS score)及多脏器功能不全评分法(
MODS score)。国内将创伤评分系统用于临床较早,经典GCS评分基本成为评定中枢
神经损害程度的常规指标。对危重疾病评分系统的临床应用,经中文光盘检索198
3~1998年我国学者报告的文献,1993年以来71篇,其中以应用APACHEⅡ评分法占
绝大多数,APACHEⅢ的应用仅见个别报道,尚未见到上述脏器损害程度评分法的临
床应用。下面就APACHE评分法国内应用现状加以综述。

1评分法的国内应用现状Knaus等在创立APACHEⅠ评分的基础上,于1985年删去了急
性生理学评分方面不常用或意义不大的22项参数,剩下的12项简明常用参数加上年
龄因素和慢性健康状况评分合成了APACHEⅡ评分系统。为了更准确地预测成年危重
患者的死亡危险性,他们又进一步筛选、验证参数的份量(权重),优化检查参数
,推出APACHEⅢ评分系统。目前国内临床对APACHE评分系统的具体应用如下:

1.1用评分客观评估疾病严重程度:临床工作中,确定病情严重程度和预测死亡的
可能性方面,容易受医源性和患者主观因素的影响〔1〕,对患者病情的改善和发
展以及疗效,常依赖临床表现和某些随意性检查结果作出片面评价,缺乏对全面病
理生理状况的综合评估。李真等〔2〕应用APACHEⅡ评分法,对224例慢性肺源性心
脏病急性发作期的患者进行病情分级,调查预测病死率和实际病死率的关系,研究
病情改善和测量值的关系。依据APACHEⅡ评分客观地将患者分为轻、中、重、危4
个等级,发现>20分的重、危2级患者病死率高,必须进入呼吸重症监护病房,加强
治疗护理;<20分的轻、中2级患者可在普通病房进行动态观察,以免增加不必要的
住院费用。他们还发现预测死亡概率值>0.5时和实际病死率相接近,>0.7时相吻合
。因此强调,对预测死亡概率值>0.5的患者一定要严密观察病情,做好处理紧急情
况的准备,以最大限度地降低病死率。

1.2用评分控制组间可比性:临床研究中,无论是回顾性研究还是前瞻性研究,常
因每个患者当前疾病、基础疾病、年龄和性别等不同,所以在设计实验组和对照组
或实验组之间疾病的严重程度难以控制在基本相等水平。采用危重疾病严重程度评
分系统筛选病例,就能够控制组内和组间可比性。全竹富等〔3〕用APACHEⅡ评分
筛选了20例得分相同的腹腔感染引起的脓毒症患者,随机分为用消炎痛肛栓剂或安
慰剂治疗2组,结果证明环氧化酶抑制剂能显著减轻脓毒症患者的炎症反应,降低
血清肿瘤坏死因子(TNF)水平,减轻蛋白分解和代谢。胡智明等〔4〕用APACHEⅡ评
分评估74例急性坏死性胰腺炎患者,以12分为界分为高分、低分2组进行对比,显
示出高分组的多脏器衰竭发生率和病死率明显大于低分组。刘牧林等〔5〕对51例
严重腹部创伤患者依据APACHEⅡ评分分组比较凝血功能的变化,发现APACHEⅡ>15
分的严重腹部创伤患者,早期就有凝血功能的变化,提示临床治疗应注意血液的高
凝状态。

1.3用评分评估疾病严重程度和预测预后:自危重疾病严重程度评分系统创建以来
,越来越多的研究者认识到,要努力救治可预防性死亡者,需要对疾病有准确的评
估和预测。1993年以来,国内许多学者已在临床应用APACHEⅡ评分系统评估疾病的
严重程度和预测预后。詹文华等〔6〕对224例胃肠外科患者,记录每例患者入SIC
U第1个24小时的APACHEⅡ评分,随访至出院或死亡。结果存活患者平均分值9.7分
,死亡患者平均分值22.6分;急诊手术患者APACHEⅡ分值明显高于择期手术患者。
赵波〔7〕对胆道外科术后的重症患者进行APACHEⅡ评分,也发现急诊手术患者的
分值明显高于择期手术患者,术后并发症的发生率和病死率与评分值增高一致。王
鹏巨等〔8〕用APACHEⅡ评分动态观察术后重症患者的并发症,并发ARDS的患者术
后1~3日APACHEⅡ评分急剧升高;并发多脏器衰竭(MOF)患者,第1周的APACHEⅡ评
分值相对平稳,1周后,存活者的分值逐渐下降,死亡者的分值呈现继续增高。

1.4用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系:宋新明等〔9〕观察ICU危重患
者APACHEⅡ评分与血浆脂质过氧化物的关系,发现无论创伤、休克或严重感染,其
24小时APACHEⅡ评分与患者24小时血浆丙二醛(MDA)含量及最大MDA含量具有明显相
关性。黄为等〔10〕对25例发生ARDS的患者,用APACHEⅡ评分量化评估病情的同时
测定血浆的P-选择素和白介素-8(IL-8),结果随着APACHEⅡ评分增高,P[CD*2]选
择素也明显增高,两者呈正相关;IL-8水平与P-选择素水平和APACHEⅡ评分无关,
而与感染有更直接的关系。蔡骏等〔11〕对215例外科患者进行450例次APACHEⅡ评
分,同时测定血清总胆汁酸值,结果血清总胆汁酸值与APACHEⅡ评分呈相关递增,
死亡患者血清总胆汁酸值和APACHEⅡ评分均较发病初期显著增高。故认为单一测定
总胆汁酸值评估预后,因受胆汁合成、分泌、排泄、代谢因素和个体差异的影响,
难免有误差和片面性,与APACHEⅡ评分结合方能较全面地评估病情,制定确切的治
疗方案。

1.5用评分选择手术时机:某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎(GP)
是否需要手术?选择何时手术?对此一直有所争议。牛正翔等〔12〕对40例APACH
EⅡ评分无差异的急性出血坏死性胰腺炎患者,调查早期手术治疗和非手术治疗的
病死率。结果显示早期手术治疗组的病死率明显高于非手术治疗组,提示急性出血
坏死性胰腺炎的非手术治疗较手术治疗更具有优越性。认为手术时机应选在渡过危
险期后尚需解决胆石问题时,或发生胰周感染脓肿需清除坏死灶和腹腔引流时。秦
仁义等〔13〕探讨GP患者的手术时机,对53例GP患者入院48小时内行ARACHEⅡ评分
,<8分为轻型GP,>8分为重型GP。结果<8分组GP的并发症发生率与手术时机有关,
而病死率与手术时机无关;>8分组病死率与手术时机明显相关。此外,早期手术组
并发症发生率和病死率均高于延期手术组(P<0.05)。因此,他们主张APACHEⅡ
<8分的轻型GP患者在急性发作缓解后手术治疗,以免手术对正在发炎的胰腺再一次

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