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非急性肾衰为主症的连续性肾脏替代疗法临床应用

时间:2006-11-27栏目:西医学论文

作者:徐虹综述 叶朝阳审校 [关键词] 连续性肾脏替代疗法(CRRT)

1 概述

  连续性肾脏替代疗法(CRRT )是在间歇性透析(IHD)的基础上发展起来的,因其显示出比IHD明显的优越性,而被广泛应用于治疗急性肾功能衰竭及其并发症的危重患者。所谓CRRT是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。过去的十多年中,透析技术不断发展,相继出现了包括动静脉缓慢连续超滤(AVSCUF)、连续性动静脉血液滤过(CAVH)、连续性血液透析滤过(CAVHDF)、连续性动静脉血液透析(AVHD)等技术;随着中心静脉留置双腔导管应用的普及,又衍生出静一静脉血液滤过、(VVH)连续性静-静脉血液透析滤过 (CVVHD)静一静脉缓慢连续超滤(VVSCUF)、连续性静-静血液透析(CVVHD)等技术。 

  CRRT与IHD相比具有以下优点:①血液动力学稳定[1] :在IHD治疗中溶质和水份迅速变化,导致血浆渗透压骤然下降,血流动力学不稳定,加重或诱发急性肺水肿、脑水肿,加重肾功能损害,从而降底生存率。因此,原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受IHD。CRRT是一种连续渐进的治疗方式,缓慢、等渗地清除水和溶质,更符合血液动力学的稳定性,适用于不能耐受IHD的患者。②溶质清除率高:IHD治疗的患者血浆尿素氮(BUN)峰值波动较大,而CRRT的BUN下降水平平稳。回顾性对比研究表明,CRRT能更好的控制氮质水平。溶质的清除率是由透析液流量和超滤率所决定的。假定平均尿素分布容积为 40L,如果尿素清除率为18~30 ml/min,那么尿素清除指数(KT/V)将在0.5~1.0 d,每周7次IHD才能达到超滤率1 L/h的CRRT相同的溶质清除率。③提供充分的营养支持:IHD治疗由于控制氮质水平和水贮留状态并非满意,需限制蛋白质、水分等摄入,对于危重及处于分解代谢状态的患者,需要大量营养支持,支持不够将直接影响存活率,CRRT能满足大量液体的摄入,保证营养支持,同时使血浆氮质达到可接受的水平。

2 CRRT的临床应用

2.1 败血症和全身炎症反应综合征(SIRS)

  严重细菌感染所致毒血症、感染性休克在重症监护病房发病率高,死亡率为40%~80%。尽管临床应用大量有效抗生素治疗,细菌被杀灭,血培养转阴,病情却继续恶化。近期研究发现,脓毒败血症的严重程度、死亡率与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关,它们可影响心肌收缩力,使组织摄氧能力下降、耗氧障碍,促进了多器官衰竭的发生。这种过度的炎症反应即SIRS。除了感染性刺激,非感染性损伤如出血性休克、胰腺炎、多发性创伤等,如果强度足够,都会激发许多系列性或瀑布样反应,大量炎症介质表达,从而构成对机体组织器官的继发性损伤。因此,清除或拮抗炎性介质被认为是治疗S IRS的重要方法。过去单一的抗内毒素抗体、抗TNF抗体、IL-1受体拮抗体等治疗对预后改善不大,不能有效地终止炎症反应过程。动物实验发现,血液净化疗法可以提高败血症休克动物的心输出量、改善心功能、动脉血压、肝血流量、降低血乳酸水平[2~3]。提示血液净化对清除炎症介质有效。Hoffmann等[4]对16例败血症患者和5例健康对照行CVVHF治疗。发现CVVHF能较好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成份。同时败血症组滤液中还存在一种促进TNF-α释放的物质,其性质尚不清楚。

  血液滤过对清除中分子量物质效果好。目前使用的滤过膜,截流量一般为30 KD、TNF分子量为17 KD,但具有生物活性的TNF以三聚体的形式存在。单体TNF多与分子量27~33 KD的可溶性受体结合,因而血滤一般不能清除TNF。溶质是否能通过滤过膜不仅与分子量有关,还受溶质的分子构型、极性等影响,分子量26KD的IL-6不能通过滤过膜可能与此因素有关。然而也有学者对血滤效果表示怀疑。TNF、IL-1β 等物质半衰期短,其内源性清除率至少分别为10~34 ml/kg/h和14~45 ml/kg/h,而持续血液滤过的清除率仅为10ml*kg [-1]*h[-1],似乎对这些物质的清除帮助不大。此外,炎症反应时机体除了产生大量炎症介质外还同时产生抗炎物质如IL-1受体拮抗剂、I L-10等,它们对减轻炎症反应有益,而这些物质分子量均小于30 KD,很易被滤过清除,对治疗不利。单纯血滤用于SIRS而不伴肾衰患者尚存在争议,近来研究发现,固定型多粘菌素B对内毒素、TNF、IL-6等炎症介质吸附效果十分明显,使之固定于灌流柱内,不进入患者体内循环系统[5]。因此血液滤过辅以血液灌流吸附技术对于减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助。目前对于败血症血液净化疗法的研究,病例选择多是已发生严重多器官功能衰竭的患者,因而死亡率仍很高。若能对败血症患者早期采取血液净化疗法,清除有害物质,维持内环境稳定,则可预防MOF的发生,提高生存率。

2.2 充血性心力衰竭(CHF)

  充血性心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下,由于原发的心脏损害引起的排血量减少和心室充盈压升高,临床上以组织血液灌流不足以及肺循环淤血和(或)体循环淤血为主要特征的一种综合征。血液动力学的主要改变为心肌收缩力降低、低血压、组织血液灌注不足等,这些变化激发神经内分泌因素的活性,使交感神经兴奋,儿茶酚胺浓度升高,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活,心钠素(ANP)分泌增多,以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化。虽然在一定程度上可代偿因血液动力学改变给机体造成的不利影响,但更重要的是加剧了血液动力学的紊乱,从而形成恶性循环。CRRT允许缓慢和等张排除液体,有较好的血液动力学耐受性。同时,通过血液滤过,还能清除一些不利的神经体液因子,有可能打断恶性循环,取得较好的疗效。Canaud等[6]对52位充血性心力衰竭、心功能Ⅳ级,肾功能正常的患者行VVSCUF治疗,取得了良好的疗效。39位存活者治疗一个月后心功能得到了不同程度的改善。其中26位心功能恢复到 Ⅲ级,13位恢复到Ⅱ级。平均心胸比从0.68±0.15下降到0.62±0.10,胸片示肺动脉高压、肺淤血明显改善。VVSCUF对钠清除率很强,超滤1L液体可清除钠150mmol 。静脉水钠负荷的减少使? 倚氖页溆垢纳疲募∈账豕δ茉銮俊anaud未对这些患者神经体液因子进行监测,但他认为,VVSCUF的良好疗效除了减轻水钠负荷外,还与神经体液因子的清除有关,需进一步研究。总之,对于常规治疗无效的CHF患者,以及准备接受心脏移植的患者,CRRT不失为一个良好的治疗方法。

2.3 挤压综合征

  横纹肌的缺血、感染、过度能量消耗、直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解,肌红蛋白血症,临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管,以及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。实验室检查有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿、血清CPK、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。常规治疗方法为扩容、利尿、碱化尿液。对于损伤轻、血肌红蛋白浓度低或者损伤后自身肌红蛋白清除率高的患者,常规治疗效果好。对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率低的患者,予以血液滤过,清除肌红蛋白是十分必要的。肌红蛋白分子量为17KD,容易通过滤过膜。Nicolau等[7],以猪为研究对象,静脉内注射肌红蛋白后予以CAVH,超滤率为491 ml/h持续6小时,肌红蛋白清除率为总剂量的10.27±5.85%。1990年,Wi nterberg等[8]报道了用CAVH治疗7例挤压综合征患者的临床研究结果,认为CAVH对

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