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肝脏外科技术的发展

时间:2006-11-27栏目:西医学论文

作者:黄志强 [关键词] 肝脏 外科技术 


1 历史的步调

至19世纪的末期,通过动物实验研究,已经确立通过肝实质切开是可行的,切
除肝脏的3/4后,动物仍可活存,并且余肝可以再生以达到其原来的体积。Carl L
angenbuch(1888)被认为首先施行成功的肝左叶切除,但Langenbuch的“病人”是
一30岁的妇人,因为腹痛而剖腹,他发现在肝左叶上的一肿块,将其蒂部结扎后,
切除重370g的组织,术后认为是由于束腰过紧肝受压迫所致,但手术后发生肝门处
血管出血,Langenbuch又为其做了第二次手术,病人终归治愈了。因此,Langenb
uch被认为是有目的地施行肝切除术的第一位外科医生。Lucke(1891)首次报告从肝
左叶切除一肿瘤而Wendel(1911)则切除肝右叶。William William Keen(1899)被认
为是第一位行肝切除术的美国外科医生,当时他报告了3个成功的手术病例。

现代科学技术的发展,已经容许进行广泛的肝切除术。今日的肝外科医生必须
是有高超技巧的解剖学家,熟知人体的生理与代谢过程,并有广阔的现代科学技术
的知识,以求手术能达到良好的结果。人体的肝脏外表上是浑然的整体,以往一直
把镰状韧带作为肝脏的左、右分界,直至1888年Rex通过几具哺乳类动物的肝脏腐
蚀标本观察,指出门静脉左、右分支构成肝脏的两叶。1898年Cantlie发现人的肝
左右叶是对等份,由通过胆囊窝至下腔静脉窝的平面分开,所以后来称此线为Rex
-Cantlie线。随着对肝脏解剖的初步认识,外科医生便开始行动。1909年VonHabe
rer结扎肝左动脉切除肝左叶;1911年Wendel在肝门外结扎右肝动脉和右肝管沿Ca
ntlie线切除肝右叶,于是开始了解剖学与外科学的结合而推动肝外科发展。随后
,Wangensteen(1945)在阻断入肝血流下切除肝右叶;Lortat-Jacob(1952)、Quat
tlebaum,Pack等均相继在控制肝血流下切除肝右叶。

2 肝脏的出血与止血

贯穿着整个肝脏外科的问题是“出血”与“止血”。肝脏象是一团充满血液的
“海绵”,不管你是如何碰她一下,总会流血,并且流个不止。多少年来,外科医
生对此已伤透了脑筋,曾试过了不知多少法子来止血,有些方法在当前看起来甚至
是可笑的。

直至1908年,Pringle在美国的《外科年鉴》杂志(Annals of Surgery)上发表
了一篇文章,名为“肝外伤止血札记”(Notes on the arrest of hepatic hemor
rhage due to trauma.),报告了8例肝外伤病人,4例在手术前已死亡,1例拒绝手
术,3例施行了剖腹术,手术时Pringle用他的拇指和手指捏着肝蒂以暂时停止出血
使伤处能够看得清楚,虽然此3例病人皆随后死亡,但Pringle用了3只兔子做实验
来证明他的设想是正确的。Pringle的论文发表后,很快便得到了响应,此一止血
方法便成为肝脏外科的突破,至今仍然常用,并被后来称为Pringle手法(Pringle
’s maneuver)。1953年Rafucci通过犬的实验,提出了犬可以安全地耐受肝门血流
阻断15 min。这个标准一直仍然是临床上所采用的依据,但事实证明临床上常温下
肝门阻断时限可达60 min,甚至多长时间是极限,仍然不大确定。在50年代,Chi
ld花费了多年的时间去研究阻断门静脉和肝动脉的影响问题,他发现对门静脉阻断
的耐受性,不同种属的实验动物间有很大差异,如兔、犬、猫不耐受长时间阻断门
静脉,但猴子却能长时间生存。Child并报告2例病人结扎门静脉后并无不良结果。
Child在1954年发表对肝脏血循环研究的专著中指出他在19个猴子(Macaca mulatt
a monkey)的实验中有13个耐受了肝动脉结扎,并且不用抗生素治疗。因而这些研
究给Pringle肝门阻断的安全应用打下了理论基础。

历来实际需要便是理论研究的最有力的刺激剂,肝外科的开展,外科医生需要
对肝脏的内部解剖有进一步了解。1951年瑞士的Hjortsj[1]首次建立了肝脏管道
铸型腐蚀标本和胆管造影的研究方法,经过10例的观察提出肝动脉和肝胆管呈节段
性分布,并将肝脏分成内、外、后、前、尾共5个段。后来,Healey and Schroy[
2]的进一步研究亦证实Hjortsj的发现,在肝内门静脉的分布亦相同,并根据通常
的解剖学命名原则提出肝脏的分段命名系统。Couinaud再从肝静脉的分布,提出肝
脏的功能性分段[3]。解剖学研究结果证明肝脏是一分段性器官,每一肝段都有
它的单独管道系统,可以作为一个外科切除单位。肝脏解剖学的研究,反过来亦促
进了肝外科的发展。国内,上海第二军医大学吴孟超等在50年代时亦进行肝脏的解
剖学研究。

50年代中期时,Goldsmith and Woodburne[4]强调肝叶切除术应严格遵循肝
脏内部的解剖,因而提出规则性肝叶切除术的概念(regular hepatic lobectomy)
。50年代后期,Quattlebaum and Quattlebaum[5]强调广泛肝切除手术的要素,
包括:充分显露、入肝血管结扎、完全游离肝脏、钝器分离肝实质。这些处理观点
至今仍然很有重要性。

不论你如何熟悉肝脏解剖,但切开肝脏时总要出血,如何减少失血,切肝时不
要碰伤大血管,这是人们的共识。Quattlebaums主张用钝器以断肝,但此概念亦已
见于早期的肝外科。各种以钝性断肝保存肝内主要血管的方法都曾用过,如曾有推
荐用指甲,Tong That Tung(越南河内)在控制肝血流下钝性断肝,Oglivie用血管
钳夹,Quattlebaum用手术刀柄,林天佑(中国台湾)用手指捏碎肝组织,亦是现在
所用的指捏法(finger fracture technique)[6]。近10多年来亦出现用来减少血
管出血的专门断肝器械,如用得最广的“超声刀”(CUSA),另外,尚有“水刀”[
7]、彭淑牖的“括吸刀”、于仁忠的“吸切刀”等。而用在肝断面上出血的止血
者则有高频电凝、红外线凝固止血器、氩气束、“激光刀”、等离子刀、微波止血
器、各种形状的肝钳、肝止血带等器械和工具;药物方面则有如可吸收止血纤维、
纤维蛋白原、凝血酶原、胶原蛋白、大分子聚合物制品等,真可谓“洋洋大观”,
这些新的止血方法的出现,总是伴随肝脏外科的发展,而在这方面发展尚未有穷期

Une[8]比较了“水刀”(Water Jet Disector)与“超声刀”(Cavitron Ult

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