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冠心病的辨治体会

时间:2006-11-27栏目:西医学论文

作者:刘伯鸿 内容提要  冠心病是冠状动脉粥样硬化性的简称。主要是六淫犯心,七情内伤,饮食不节,久病、大手术失血、厥脱证之后,或年老体弱,脏气虚弱致心脏的阴、阳、气、血亏损,痰浊、瘀血、气滞、寒凝、湿阻于心络、心经而发病。有时为七情(除喜外)、寒冷,各种原因引起的气血丧失,脏气亏损的影响而诱发疼痛发病。气虚是发病的基础。 

心绞痛的治疗以扶正祛邪为主,扶正即补虚,常用人参,改变了传统:“诸痛不可补气,”“痛甚者脉必伏,用温药附子之类,不可用参术”的说法。提出“痛不可补气,但心痛亦可补。”并将补气法应用于各型,比单用辨证拟用扶正祛邪法效佳。 

心肌梗塞的治疗,用生脉散加复方丹参、川芎唪等静滴,配合辨证施治,改善了心脏的循环机能和内环境,且对结代脉(心律失常)、喘证(心衰)、厥脱证(心源性性休克及低血压状态)等有防治作用,提出生脉散等静滴代替传统西医用利多卡因防治结代脉,避免了利多卡因可能发生的副作用。用四七末等治疼痛,代替西药度冷丁、吗啡、避免度冷丁等引起呕吐及重复使用有成瘾的副作用。 

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病。传统医学没有冠心病的病名,但有类似冠心病的证候记载,如心痛、胸痹、真心痛、厥心痛、久心痛、卒心痛等证则很早便有记载。如在公元前五世纪.我国最早的医学蓍作<黄帝内经>就有较详细的描述。<素问、脏气法时论云>“心病者,胸中痛、胁支满、胁下痛、膺背肩甲间痛、两臂内痛。”<灵枢、厥病篇>指出:“真心痛,手足青至节、心痛甚、旦发夕死、夕发旦死。”<素问、厥论>云:“手心主少阴厥逆,心痛引喉,身热、死不可治”等这些记载,描述了心绞痛、心肌梗塞的疼痛部位,放谢方向,预后估计,是传统医学对心绞痛、心肌梗塞的最早记载,也有可能是世界医学史上最早描述。提出心脏性疼痛引起循环衰弱和预后严重性。 

东汉张机在<金匮要略>谈到胸痹心痛短气病脉证治时,提出病机和脉象以“阳微阴弦”等,其证“喘息咳唾,胸背痛,短气”,“心痛彻背”,并指出胸痹缓急,即心痛有时缓和,有时剧急的发病特点。在治疗上,根据不同证候,制定了瓜萎薤白白酒汤等九张方剂,以取温通散寒,宣痹化湿之效。 

隋.巢元方在其<诸病源候论>中对本证的认识又有进一步发展。巢氏认为“心病”可有的痛证候,心痛又有虚实两大类,并指出临床上有“久心病”证侯,伤于正经者病重难治。该书记载“心痛者,风寒邪气乘于心也,其痛发有死者,有不死者,有久成疹者”,<久心痛候>称,“心为诸脏主,其正经不可伤,伤之而痛者,则朝发夕死,夕发朝死,不暇展治。其久心痛者,是心之支别络,为风邪冷热所乘痛也,故成疹,不死,发作有时,经久不瘥。”在病机的阐发上,较仲景又有所提高。 

宋朝时,严用和将心痛分为虫心痛、疰心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、寒心痛、热心痛、去来心痛九种,包括心脏疾病、胃脘疾病及肺痈、肺痨、悬饮等引起的胸痛,但主要是对心痛,心绞痛的分类,可见早在宋朝时,已对心痛有了详细的分类和全面的认识。 

元朝朱丹溪在<丹溪心法>对心腹痛亦有详细的描述,并提出“诸痛不可补气”。“痛甚者脉必伏,用温药附子之类,不可用参,不可用参、术。”的治法之忌。 

明朝时期,对心痛的辨证更为细腻。并对心痛与胃脘痛、厥心痛与真心痛等,有了明确的鉴别,并对心痛、真心痛等的成因和治疗有了进一步论述。 

以上是历代先贤对本病的部份论述,通过复习前贤典籍和笔者的临床观察,本病的发病及病机与下列因素有关: 

(一) 六淫犯心,但主要为风寒。通过临床观察,部份病例有淋雨、感风寒病史,可能是淋雨感寒后,风寒湿之邪客于心络,受内因,外因作用而发心痛(心绞痛)。至于酷暑火邪炎热,耗伤心气,亦可致血液运行失畅而成心绞痛、心梗。另有湿邪,感而客于心络,湿性凝滞、阻遏气机,损伤阳气,久则亦可成心痛(心绞痛),甚则成真心痛,另燥邪常伤阴,若心阴受损,心脉失养而成的心痛。 

(二) 七情内伤,七情除喜外,皆令心气郁结而发心痛。长期七情内七情过伤,忧思恼怒,心肝之血郁滞,血脉运行不畅,久则可致心痛。又激,是诱发心痛、真心痛的主要原因之一。 

(三) 饮食不节,膏粮烟酒刺激,日久损伤脾胃,聚湿生痰,上犯心胸经络,清阳不展,气机不畅,心脉闭阻,遂致心痛、真心痛发作,这与现代医学饮食高胆固醇致动脉硬化的机理似乎相同。 

(四) 久病、大手术、失血、厥脱证之后,劳倦内伤,伤及元气、心气;心气虚,鼓动乏力,血行滞阻而成心痛。在抢救重病时,常可见诱发心痛,即心绞痛、心肌梗塞致循环衰竭而成恶性循环。 

失血、思虑暗伤心血,可致心脏阴血亏损,心脉失于濡养而成心痛。 

(五) 年老体弱,脏器虚损致心阴、心阳不足,心脉瘀滞而成病。如肾阳不足,不能鼓舞、温煦心阳,心肾阳虚,阴寒痰饮乘于阳位,阻滞心脉而成心痛,即是张机“阳徽阴弦”之谓,亦是心痛的重要痛机之一。 

总之冠心病(心绞痛、心肌梗塞)的病因,归纳起来有本虚,可分为阴、阳、气、血虚;实邪为痰、瘀、气滞、寒凝、湿阻。 

亦即心脏阴阳气血亏损,痰浊、瘀血、气滞、寒凝、湿阻于心经或心络而发病。部份为七情、寒冷,各种原因引起的气血丧失,脏器亏损的影响而发生心绞痛,心肌梗塞。部份在无诱因安静休息时发作心痛,笔者认为是心经、心络的内环境已很差,即气虚、气滞、痰瘀重,不待诱因即可发痛,临床为难治。 

一、心绞痛的辨治体会 

证候. 

一、 症忧:心绞痛的部位常在膻中和胸膺,膻中部位相当于胸骨中下段,   胸膺则包括了心前区,这与现代医学关于冠心病心绞痛“以胸骨的下段或中段之后最常见~和”少数胸骨的下段或上腹部”认识基本上是一致的。 

心痛的性质,传统医学有记述及闷痛、刺痛、绞痛、灼痛之别。 

疼痛位于不典型部位(如剑突下、下腹部、咽喉部等),这些部位与心无直接关系,但是通过经络与手少阴心经,手厥心包经相连,向背部放射则是手少阴心经与足少阴肾经的流注。足少阴肾经“其支者,以肺出,络心,即肾气从背而上治于心的缘故。 

(二)舌脉 

脉象:<金匮要略>指出“阳微阴弦,即胸痹而痛”“阳微”指正气虚,上焦心阳气不足,指寸口脉微或浮取微弱,“阴弦”指邪气实,为不通,不通则痛,指尺脉弦或沉取见弦脉,指下焦阴盛。临床上脉象多见弦脉(且弦脉部位多在寸尺脉),徽脉、沉细、滑数、结代、涩脉等。 

舌象:气滞血瘀者多见淡暗或紫暗舌、或有瘀斑,舌下脉络迂曲紫暗,痰浊湿浊中阻者见淡胖,舌边有齿印,化热者舌红苔薄黄腻。寒邪为犯、胸阳不宣或由气血不足,心脉失养所致者,舌多淡、苔白或白腻。 

(三)辨胸痛的性质 

闷痛:为临床最常见,闷重于痛,多与气滞,痰浊和心气不足有关,痰浊者可由阴雨雾湿重而诱发。 

刺痛:固定不移,多为瘀血引起。 

绞痛:疼痛如绞,遇寒则了,得冷则剧,常为阴寒内盛,乘于阳位。 

灼痛:由火热所致,有火邪犯心,阴虚

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