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胆总管结石首次即行内引流术的临床研究

时间:2006-11-27栏目:西医学论文

摘 要:目的 探讨胆总管结石首次即行内引流术的可行性。方法 选择管径>1.5cm的胆总管结石患者224例,随机分为内引流术组(治疗组)122例和T管引流术组(对照组)102例,进行前瞻性对比分析。结果 治疗组出现近期并发症15例,远期并发返流性胆管炎6例,再发结石3例,均在局麻下行胆道镜取石及对症治疗而痊愈。对照组近期并发症10例,远期并发胆管炎24例,再发结石23例,23例均行二次手术,改行内引流术20例,3例因病重而再行T管引流,死亡2例。结论 对管径>1.5cm的胆总管结石宜首次即行内引流术。

  关键词:胆总管结石/外科学 引流

  对于胆总管结石是一期行内引流术,还是先行T管引流术,待结石复发后再行内引流术,临床上仍有争议。我院对224例胆总管结石患者进行两类手术的前瞻性对比研究,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

  我院1987~1992年,将胆总管管径>1.5cm 的胆总管结石,患者的首次手术随机分为2组:

  (1)内引流术组(治疗组) 122例。其中男60例,女62例,年龄30~72岁,平均56岁。伴左右肝内胆管结石10例,病程2d~0.5年。合并糖尿 病12例、高血压病17例。急症手术20例, 择期手术102例。

  (2)T管引流术组(对照组) 102例。男47例, 女55例。年龄29~70岁,平均54岁。伴左右肝内胆管结石11例。病程3d~5个月。合并糖尿 病10例、高血压病20例。急症手术12例, 择期手术90例。

1.2 手术方式

  治疗组中胆总管十二指肠吻合术10例(希恩氏法),胆总管空肠Roux-en-Y吻合术100例(端侧吻合),皮下盲袢式胆总管空肠Roux-en-Y吻合术10例(端侧吻合),间置空肠胆总管十二指肠吻合术2例。对照组均为胆总管切开取石,T管引流术。

2 结 果

2.1 手术并发症

  治疗组围手术期切口感染10例,胆瘘2例,肺部感染2例,肝功能不全1例;对照组围手术期切口感染6例、胆瘘1例,肺部感染3例。所有病例经治疗后痊愈。无手术死亡病例。

2.2 随访

  所有病例均获随访,随访时间3~5年,治疗组1年后出现 返流性胆管炎6例,再发结石3例, 经对症治疗及胆道镜取石而痊愈;100例胆总管空肠 Roux-en-Y吻合术后出现胃十二指肠溃疡9例 (占9%)。对照组1年内出现胆管炎8例,合并或再发结石10例,1年后出现胆管炎16例,合并或再发结石13例;23例行二次手术治疗,其中改行内引流术20例,随访1~2年,20例均无结石复发,仅出现返流性胆管炎3例;另3例因病情重而再行T管引流,其中2例死亡。二次手术围手术期并发症14例(60.87%)。

3 讨 论

3.1 管径大于1.5cm的胆总管结石首次即宜行内引流术

  内引流术一方面可避免T管的不良作用,另一方面由于彻底解决了胆汁引流不畅的问题,其防止术后结石再发的效果远较外引流术为佳。对于一时无法取尽的结石,胆肠内引流术也属有益,因为从肝管坠入胆总管内的结石可以 迅速排出,不致引起胆道梗阻[1]。本文122例 行内引流术仅有3例再发结石,占2.46%,均为伴发肝胆管结石行皮下空肠盲袢术者, 均经局麻下行皮下盲袢胆道镜取石成功。对照组有23例再发结石,占22.55%,两者 差异显著(P<0.05)。胆道再次手术时胆道系统的病变已有发展,前次手术的疤痕粘连等都增加了手术的困难,影响疗效,死亡率也随之增加。本文对照组23例行二次手术者,其围手术期出现切口感染、胆瘘、肝功能衰竭等并发症14例,占60.87%,其中20例改行内引流术,效果满意;另3例因病情危重而再行T管引流,其中2例因多脏器功能衰竭而死亡。

3.2 手术方式的选择

  胆管结石手术方式的选择应根据病人的具体情况而定[2]。对年老体弱,病情较重,胆总管下端通畅者宜使用胆总管十二指肠吻合术,本文10例,均采用希恩氏法;对于合并左右肝内胆管结石者,术中要尽量消除胆管狭窄,取尽结石,内引流术选用皮下盲袢胆总管空肠Roux-en-Y吻合术,这样便于术后复查及治疗胆道残余及复发结石,本文10例,术后3例复发结石,在局麻下经皮下盲袢胆道镜取石成功;对单纯胆总管结石,我们选用胆总管空肠Roux-en-Y吻合或间置空肠胆总管十二指肠吻合术,均采用端侧吻合,且废用空肠、间置空肠段均>50cm,空肠空肠之间的吻合做成真正的Y型,可有效防止胆肠返流,本文100例采用Roux-en-Y吻合术,2例采用间置空肠术,疗效均满意,但间置空肠手术较复杂,急症手术、体质较差、老年患者不宜使用。

3.3 内引流术的注意事项

3.3.1 必须切除胆囊 因内引流术后胆道系统已失去了括约肌调节作用,胆管内压力降低,胆囊不再充盈,成为胆道系统的一个憩室,继发炎症几乎不可避免。

3.3.2 吻合口要足够大且无张力 因吻合口过小或有张力,发生近期吻合口瘘和远期狭窄的可能性大大增加,且易发生返流性胆管炎和复发结石。

3.3.3 引流口上方病灶应彻底清除 结石、狭窄等吻合口以上的梗阻因素乃内引流术后复发胆管炎、胆管结石的重要原因,必须彻底清除。

3.3.4 胆管与空肠宜采用端侧吻合 这样可避免“盲端综合征”的发生。

3.3.5 废用空肠段要足够长 空肠吻合处要做成真正的“Y”形,这样可有效地减少术后返流性胆管炎的发生。

  作者认为,胆总管结石首次即行内引流术仅适于管径>1.5cm者,且病程长者较佳,不适于AOSC者。内引流手术较复杂,且不能完全避免结石的复发及胆管炎的发生,本文术后再发结石3例,返流性胆管炎6例,且胃十二指肠溃疡的发病率似有增加,本组为9%,与文献报道的10%相似[3]。其原因主要是胆总管空肠Roux-en-Y吻合术后胆汁不再流入十二指肠,十二指肠内容只靠胰液中和,致使酸度增高,加之由上部空肠肠相的胃液分泌抑制降低,造成十二指肠溃疡发病率增加,另一方面术后的基础胃酸和经五肽胃泌素刺激后的泌酸量,血清和胃窦粘膜组织中的促胃泌素量均明显增高。

参考文献:

[1] 施维锦.胆道外科学[M].上海:上海科学技术出版社,1993.292.
[2] 何三光.中国外科专家经验文集[M].沈阳:沈阳出版社,1993.615.
[3] Nielen MR. Gastrin and gastric acid secretion in hepaticojejunstomy Roux-en-y[J]. Surg Gynecol Obstet, 1980,150(1):61~6

4.
 

作者:江苏省大丰市人民医院普外科 单保安 朱月清

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