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重症肺结核合并呼吸衰竭的救治及护理

时间:2006-11-28栏目:中医学论文

  重症肺结核合并呼吸衰竭的救治及护理
  
  作者:张迎鲜
  
  【摘要】目的 探讨重症肺结核合并呼吸衰竭患者的临床护理措施。方法 经积极抗结核、抗感染、祛痰、平喘、营养支持、对症处理,呼吸机辅助通气治疗,心理护理等方面进行干预。结果 68例病情好转43例,死亡19例,自动出院6例。死亡者中多脏器功能衰竭19例。结论 积极有效的合理治疗护理,能够有效减少重症肺结核合并呼吸衰竭患者的病死率, 呼吸衰竭是肺结核的严重并发症,也是导致肺结核死亡的主要原因之一,临床多见老年、复治、耐多药患者,该人群个体免疫功能低下,病情严重,并发症多,如能适时建立人工气道,采取有效安全的抢救、治疗和护理措施,可有效提高病人的抢救成功率。下面就我院68例重症肺结核合并呼吸衰竭的救治及护理介绍如下。
  
  1 临床资料
  
  我院于2007年3月-2000年10月收治的68例复治肺结核病人中有呼吸衰竭临床表现,均符合呼吸衰竭诊断标准。其中男性48例女性20例,年龄58-76岁,平均67岁,慢性纤维空洞型肺结核20例;浸润型肺结核36例;血播12例。X线胸片上病灶范围大于4/6肺野32例,痰抗酸菌培养阳性42例,耐多药10例。68例患者均予以吸氧、个体化抗结核、抗感染、祛痰、平喘、营养支持、对症处理等治疗护理,40例予以呼吸机辅助通气治疗。病情好转43例,其中19例因多脏器功能衰竭死亡,6例放弃治疗出院。
  
  2 呼吸衰竭的救治及护理
  
  2.1机械通气治疗方法
  
  肺结核所致呼吸衰竭常表现为换气和通气功能双重障碍。依据患者的意识、自主呼吸情况、血气分析结果等选择呼吸模式。使用模式为A/C、SMV+PEEP、SMV+PSV+PEEP,潮气量(Vt)按5——7ml/kg,吸呼比(1:E)为1:1.5——2.0,初始吸氧浓度为45%-60%.腰依据PaSO2及复查血气分析结果调整给氧浓度,必要时给短时间纯氧以维持PaSO2在93%以上或动脉血氧分压>60mmHg,后逐渐降低氧浓度。提高血氧分压原则:先增加氧浓度再提高PEEP,且PEEP<10cmH2O,对于CO2潴留者,多采用适当增加呼吸频率和吸呼比,而不增加潮气量。
  
  2.2机械通气的护理
  
  ①密闭式吸痰:掌握吸痰时机,适时吸痰,提高吸痰操作安全性,吸痰前检查吸引装置是否完好,先吸引气囊以外的口咽分泌物,然后更换另一根无菌吸痰管,放松气囊的同时吸引气管内痰液[1]防止低氧血症。观察痰液的性状、量,痰液粘稠者给于雾化吸入,定时翻身拍背至上而下。
  
  ②加强口腔护理:用棉签浸2.5%碳酸氢钠溶液擦洗牙齿、牙龈、舌、颚、颊粘膜。③气道湿化:呼吸机湿化器内间断加入无菌蒸馏水约500ml,每天更换,保持室内相对湿度60——80%,应用空气加湿器,空气消毒机净化空气,定时通风,④管道护理:保持气管插管固定、通畅、气囊密闭,监测呼吸频率、节律、幅度双侧胸廓运动是否对称,有无人机对抗,调整氧流量4-5L/min.专人做好中心静脉置管的护理,使用消毒洞巾和治疗巾在锁骨下静脉处形成无菌区域,防止分泌物污染导管,减少中心静脉导管相关性感染(CRI)。
  
  加强输液护理中的无菌操作和环节管理是预防和治疗PICC导管相关性血液感染的关键。[2]⑤定期血气分析及动脉血压和中心静脉压监测,及时调整呼吸机参数。⑥老年患者发生呼吸衰竭,虽经及时抢救但往往会使自主呼吸抑制或消失,且在短时间内难以恢复。有创机械通气不仅可能发生呼吸机相关性肺炎(VAP),影响血液循环,同时还可能造成呼吸机依赖,最后出现终身带机的被动局面。[3]因此在保证能量供应,减轻呼吸机疲劳的同时,适时调整呼吸机模式,在由A/C模式切换为SIMV模式之前,一定要做好充分准备。我们感到呼吸频率在16-18次/min呼吸平稳,sPO2在95%左右切换较为恰当,同时启动psv约5-8cmH2O,然后递减呼吸频率达到脱机条件后,尽快脱机,预防VAP发生。⑦医护人员在吸痰、清洗消毒呼吸机各管道前应穿戴必要的防护用品,如口罩、帽子、手套、护目镜、防溅屏。
  
  3 营养支持
  
  重症肺结核常伴有营养不良,免疫功能低下,营养不良时加重蛋白质分解和糖异生作用,加重呼吸肌功能的下降使病情恶化,合理的饮食、及时的营养支持对疾病恢复很重要,[4]肠外营养液要现输现配,输液速度一般控制在40-60滴/min,16-20h内输完;肠内营养应遵循从少到多,由慢到快和由桸到浓、循续渐进的原则,定时血糖监测,记录出入量。
  
  4 心理护理
  
  重症肺结核患者普遍存在抑郁、消极、悲观情绪,加之病情的进展恶化,各种监护、抢救和治疗设备仪器等对患者的影响,使患者更加焦虑、恐怖。我们应该针对病情制定个体化治疗方案,加强与患者沟通及健康教育,给予支持、鼓励、尊重,增强治疗的依从性,提高生活质量。
  
  参 考 文 献
  
  [1]黄亚菊。一例粟粒性肺结核伴肠检核、肠穿孔、不完全肠梗阻的护理[J].中国防痨杂志,2011,33(2):135-136.
  
  [2]冯玉玲,徐伟,于海洪,等,8例化疗间歇期患者PICC导管相关性血液感染的观察与护理[J].中华护理杂志, 2011, 46(3)。
  
  [3]屠文俊,徐桂兴,杨常莞,等。严重肺部感染致多脏器功能衰竭救治成功一例体会[J].临床肺科杂志,2009,14(8):1120.
  
  [4]柳淑杰,丁亚萍,张秀侠,等。1例口腔结核的护理[J].中华护理杂志,2008,43(5):442-443.

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