您现在的位置: 范文先生网 >> 医学论文 >> 中医学论文 >> 正文

抗心律失常药物的近代认识

时间:2006-11-28栏目:中医学论文

作者:黄永麟 [关键词] 心律失常药 

心律失常的临床表现差异很大,有的心律失常无临床意义,有的则影响健康并
危及生命。因而要先考虑此心律失常是否需要药物治疗,如需治疗,以选用何种药
物为最佳选择。要熟知所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。
几乎所有抗心律失常药物,都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收
缩功能,也几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用。
到目前为止,这类药物对心肌病变,对有更严重的心脏病理状态的影响还没有足够
的临床资料,当心脏功能障碍、心肌缺血、生理生化代谢紊乱时,抗心律失常药物
对其的影响,要有足够的重视和认识。通过实践,逐步形成医生自己的用药经验,
不同病例以不同的方案处理,即贯彻用药的个体化原则。

[抗心律失常药物的分类]

    目前,最广泛应用的抗心律失常药物分类,是Vaughn Williams分类法。Ⅰ类
药阻滞细胞钠通道,抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。

    Ⅰ类药进一步可分为3类,Ⅰa钠通道阻滞中等速度,复极时限延长,如奎尼丁
、普鲁卡因胺、双丙吡胺,Ⅰb钠通道阻滞快速,如利多卡因、美西律,Ⅰc钠通道
阻滞速度缓慢,如氟卡因、普罗帕酮。

    Ⅱ类药是β-受体阻滞剂,

    Ⅲ类药延长心脏复极过程,在动作电位2、3位相阻滞钾通道,从而延长心肌组
织的不应期,如胺碘酮、索他洛尔,

    Ⅳ类药阻滞钙通道,抑制窦房结、房室结的慢反应组织,如维拉帕米、地尔硫
卓。上述分类有不少不足之处,如并未考虑自主神经系统的影响,未将对心律失常
有影响的地高辛、腺苷等纳入在内。

    而且,一些药物并非只属于某一分类,如索他洛尔,既有Ⅱ类β-受体阻滞作
用,又有延长动作电位的Ⅲ类药作用,而胺碘酮属Ⅲ类药,但同样也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ
类药的作用。此外,单个药本身作用也不相同,右旋索他洛尔其β-受体阻滞作用
很弱,而左旋药的Ⅱ、Ⅲ类作用都很明显。又如Ⅰa类普鲁卡因胺,进入体内通过
肝脏代谢成N乙酰普鲁卡因胺(NAPA),具有明显的Ⅲ类药作用,而与原药的电生
理作用显著不同。近年来提出了新的分类方法,Sicilian gambit分类法,使药物
分类与临床的病理生理征象结合起来,但目前尚无资料认为此分类法有特殊优越性
,尚需在实际应用中印证。

[抗心律失常临床试验结果的启示]

    以往对抗心律失常Ⅰ类药的临床试验,其结果均不理想。如IMPACT、CAST-1、
CAST-2等。IMPACT应用美西律观察心肌梗塞后病人630例,观察12个月,病死率7.
6%,比安慰剂组的4.8%要高。CAST-1观察英卡因、氟卡因对2 000多例梗塞后病人
≥6个/小时的室早,≤15个无症状的室速,左室EF≤40%,观察16个月后被迫停止
,因为用药后其心律失常致死或心性停搏的病死率较安慰剂组高出3倍。其他心脏
病的病死率也高。之后CAST-2又对莫雷西嗪进行观察,病例数1 325例,早期病死
率(14天内)用药组病死率17%,安慰剂组3%,长期观察组也未见能降低病死率。
CAST试验的结果给人以很大启示,用药组病死率高的原因,可能是药物在急性缺血
(或其他病理状态下)时增加折返而导致心律失常而致死。Ⅰ类药对以往有梗塞史
的缺血性心脏病者并不适用,而且,单纯抑制室性异位搏动也不一定能降低猝死的
发生率。

    自1985年开始至1991年结束的ESVEM试验,原先是要比较有创电生理检查与动
态心电图监测加运动试验,后者能更好预测药物的疗效,预测病人的预后,结果认
为两者都有很大价值,但意外发现,试验的七种药物中电生理检查认为,Ⅰ类药有
效之后继续服用,一年后只有5%的病人没有复发心律失常或死亡,而无创检查服用
索他洛尔,于一年后有33%能继续服用此药而未发生心律失常再发及其他严重事件

    于是,不少学者提出应放弃应用抑制钠快速通道的药物,并建议改用延长动作
电位增加不应期的钾通道抑制剂。CAMIAT(加拿大)EMIAT(欧洲)研究虽未证明
胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率,但分层分析后发现与心律失常有
关的病死率在CAMIAT降低38%,EMIAT降低35%。总结13个共6 500个病例的临床试验
,胺碘酮降低病死率13%,降低猝死及与心律失常有关的病死率29%。胺碘酮除抑制
钾通道外,还显示有抑制钠通道、钙拮抗以及降低交感神经对心脏的作用。而且,
还有对肺、肝及甲状腺的副作用,应用时不可不慎。

    还有常用的Ⅲ类药旋太可(索他洛尔),市售为左、右旋施太可,兼有β-受
体阻滞作用,而右旋(d)施太可可快速抑制晚期钾电流,其β-受体阻滞作用较弱,
认为可应用于左室功能不全者,但最近发表的SWORD试验,口服d-施太可治疗有高
危因素的梗塞后病人,结果在入选3 121例后被迫停止,服用施太可病死率为5.7%
,而安慰剂只有3.6%。

    近年来,(JACC1997)报告施太可治疗室速及室颤的临床试验共396例,观察
(34±18)个月,起始剂量80 mg,每天二次,并逐渐加量达每天480 mg,平均用量
每天(465±90)mg,抑制室速 为38.1%,另为19.2%不易诱发室速,有28例(7.1%)
因副作用而停药,10例(2.5%)有致心律失常。扭转型室速7例(1.8%)。1年后有
89%不再发作室速,3年后为77%,1年成活率94%,3年成活率86%,认为口服d-施太
可对室性心动过速安全而有效。我国有2组应用d-施太可治疗室性早搏的报道,认
为安全而有效,每日剂量通常为160 mg,加量也未超过240 mg~320 mg。一组全国
性协作组以d-施太可治疗阵发性房颤212例,用量从每天80 mg开始,为常用剂量的
一半,能于1周内有效控制其发作达42.9%,无效病例加量后可增加其疗效,观察期
3周~14周与心脏有关的副作用为2.9%,无一例发生扭转型室速。认为减少剂量仍
然有效,且安全性较国外报道显著提高。


[抗心律失常药物的选择]

    一、选择抗心律失常药物应先考虑的三个方面:(1)是否需要用药,即药物临
床应用的适应症;(2)选用何种药物其危险/效益比最小

[1] [2] [3] 下一页

下页更精彩:1 2 3 4 下一页