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四论肺痿--从历代所述概念和证治沿革谈肺痿病的原旨

时间:2006-11-28栏目:中医学论文

  四论肺痿--从历代所述概念和证治沿革谈肺痿病的原旨
  
  疏欣杨 韩春生 杨道文 张纾难
  
  【摘要】  通过追溯中医历代至今文献中有关肺痿病的病因证治、预防等方面的记载,探讨肺痿的内涵、外延及证治规律,从而为今后肺痿病研究提供借鉴。
  
  【关键词】  肺痿;病因证治
  
  肺痿病名首见于汉代张仲景《金匮要略》,书中对肺痿的病因证治及鉴别诊断等均做了论述,后世医家多在此基础上研究本病。及至现代,肺痿病病名概念的内涵与外延均已发生变化。多数学者将肺间质纤维化归属肺痿病进行辨证论治,亦有主张按肺痹辨治者。笔者所在团队自20世纪90年代以来,致力于中医对肺间质纤维化的临床研究,并先后撰文论述[1——3].兹拟以时间为主线,通过对《内经》、《金匮要略》到至今的中医经典著作有关肺痿的文献、医家论述复习,试图探讨、还原中医对本病的病因证治沿革概况,温故知新以期对研究肺痿病者有所裨益。
  
  1 《内经》与《金匮要略》
  
  关于“痿”的论述:从肢痿到脏痿的演变《内经》是中医学的圭臬之作。在《内经》中有诸多关于“痿”的论述,如《素问》“生气通天论”、“气交变大论”、“异法方宜论”等篇。但从书中对痿的描述可知“痿”主要指肢体痿废不用的病证。在《素问·痿论》中虽有将肺与痿联系起来的论述,如“肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,著则生痿躄也”[4],并认为五脏病变皆可致痿,其内容在《黄帝内经·太素》二十五卷被明确冠以“五脏痿”之名,但“五脏痿”实际所论仍是皮脉筋肉骨五体痿;以所合之脏题之,意在强调五脏气热致痿的病机。因此,并非真正意义的脏痿。肺痿病名首见于汉代张仲景《金匮要略》。《金匮要略》第一篇及第七篇中对肺痿的病因病机、临床表现及治疗等做了论述。其临床表现为“寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病。”对因咳为肺痿及肺痿吐涎沫而不咳的病机作了初步探讨,如“热在上焦者,因咳为肺痿,肺痿之病,从何得之?师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。”又如说“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数。所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩多涎唾,甘草干姜汤以温之。”[5]分析《金匮要略》所论,肺痿是指肺脏机能痿弱不振之病,属于脏痿。其或因汗、吐、利、下导致津液重亡,上焦阴虚内热,肺失濡润而成,或由上焦虚冷而致;临床以张口短气、唾沫为主症,虚热证见脉虚数而咳吐浊唾涎沫,虚寒证见不咳、不渴,多涎唾,小便数甚则遗尿;甘草干姜汤为治虚寒肺痿之方;篇中虚热肺痿未出方药,后世认为篇中治疗火逆上气、咽喉不利的麦门冬汤为对证之方。可见,仲景在《金匮要略》中不但首提肺痿病名,而且将肺痿分为虚寒、虚热两型,分别以甘草干姜汤和麦门冬汤治之。
  
  2 晋隋唐时期肺痿病的论述:
  
  病因证治不断完善晋唐时期医家在收集前代医学著述基础上,结合自己和当代临证经验,对肺痿病病因、症状与预后作了进一步探讨和补充。如晋代王叔和《脉经》收入了《伤寒杂病论》的许多内容,书中对肺痿的论治内容除现存《金匮要略》有关条文外,尚有其他脉症、预后判断及鉴别诊断:“寸口脉不出,而反发汗,阳脉早索,阴脉不涩,三焦踟蹰,入而不出,阴脉不涩,身体反冷,其内反烦,多唾,唇燥,小便反难,此为肺痿。伤于津液,便如烂瓜,亦如豚脑,但坐发汗故也。……肺痿,其人欲咳不得咳,咳则出干沫,久久小便不利,甚则脉浮弱。”并对肺痿的预后轻重已有所认识,指出:“师曰:肺痿咳唾,咽燥欲饮水者,自愈。自张口者,短气也。”[3]对肺痿与相关疾病辨别亦有所认识,如“咳而口中自有津液,舌上苔滑,此为浮寒,非肺痿也。”这些内容亦见于《千金翼方》,无论是否为张仲景原著,均值得研究。这一时期对肺痿分证论治已可见,但多转录《金匮要略》所论内容,治疗用药上稍有发展。如晋代葛洪《肘后方》有四方“治肺痿咳嗽,吐涎沫,心中温温,咽燥而不渴者:一为生姜、人参、甘草、大枣;二为甘草;三为生天门冬(捣取汁)、酒、饴、紫菀;四为甘草、干姜、枣”.[4]这些方子不同于《金匮要略》中所载,仍以辛温益气生津为主,第三方用生天门冬、饴、紫菀润肺止咳药,洵为卓识。在梁·陶弘景《名医别录》中首次记载白石英、蒺藜子能主治“肺痿”,表明当时医家已探索治疗肺痿的有效药物。对肺痿病的病因、证治转归等作了进一步探讨和补充。隋代巢元方在《诸病源候论》中将肺痿称为“肺萎”,他在《伤寒肺萎候》中说“大发汗后,因复下之,则亡津液,而小便反利者,此为上虚不能制于下也。虚邪中于肺,肺痿之病也。欲咳而不能,唾浊涎沫,此为肺萎之病也。”在《肺萎候》中又说“肺主气,为五脏上盖。气主皮毛,故易伤于风邪。风邪伤于脏腑,而血气虚弱,又因劳役大汗之后,或经大下而亡津液,津液竭绝,肺气壅塞,不能宣通诸脏之气,因成肺萎也。其病,咳唾而呕逆涎沫,小便数是也。咳唾咽燥,欲饮者必愈。欲咳而不能咳,唾干沫而小便不利者难治。诊其寸口脉数,肺萎也,甚则脉浮弱。”[5]明确提出肺痿的成因是外邪犯肺,或劳役汗下过度,阴津亏耗,肺气受损,壅塞而成。对本病的预后也从咳否、小便利与不利、欲饮与不欲饮等方面作了探讨。可以看出,《诸病源候论》对肺痿病的病因、预后较仲景所述又进一步,首次明确了“风邪犯肺”是肺痿病的重要原因,联系肺纤维化早期多有间质性肺炎阶段,可见中医对此亦早有认识。唐代《千金要方》对肺痿的论述基本同《脉经》,并指出胃反关上寒澼可成肺痿:“胃反为病,朝食暮吐,心下坚如杯升,往来寒热,吐逆不下食,此为关上寒澼所作,将成肺痿,”[6]出华佗治方:真珠、丹砂、雄黄、朴硝、干姜。书中还出有温中生姜汤治肺虚寒羸瘦缓弱、战掉嘘吸、胸满肺痿。《千金翼方》则指出肺痿并非皆为虚证:“寸口脉微而迟,尺脉沉即为血,滑即为实,血实内结入络胸臆,肺痿色薄,不能喘息”.[7]王焘《外台秘要》认为肺痿为肺气衰、久嗽而成,并可见于骨蒸、传尸:“肺气嗽者,不限老少,宿多上热,后因饮食将息伤热,则常嗽不断,积年累岁,肺气衰便成气嗽,此嗽不早疗,遂成肺痿,若此将成,多不救矣。”其临床症状及转归为:“不限四时冷热,昼夜嗽常不断,唾白如雪,细沫稠粘,喘息气上,乍寒乍热,发作有时,唇口喉舌干焦,亦有时唾血者,渐觉瘦悴,小便赤,颜色青白毛耸,此亦成蒸。”所论肺痿骨蒸、传尸与肺痨(肺结核)极为相似,“传尸之疾……气急咳者名曰肺痿。……不解疗者,乃至灭门”.所载治疗肺痿方除《肘后方》四方外,并有炙甘草汤方疗肺痿涎唾多,心中温温液液者;温脾汤疗肺痿,咳嗽涎沫,心中温温,咽燥而渴(一云不渴);童子小便疗肺痿,时时寒热,两颊赤,气急;《删繁》半夏肺痿汤疗虚寒喘鸣多饮,逆气呕吐;干地黄煎疗虚寒肺痿喘气;《千金要方》甘草汤疗肺痿,涎唾多出,心中温温液液;桂枝去芍药加皂荚汤疗肺痿吐涎沫;苏游芦根饮子疗骨蒸肺痿烦躁不能食等[8].《医心方》亦认为肺痿可见于传尸:“传尸之病,……得状不同,为疗亦异。形候既众,名号又殊,……微嗽者称曰肺痿。”出有芦根饮(芦根、麦门冬、地骨白皮、生姜、茯苓、橘皮)、麦门冬饮(麦门冬、地骨白皮、小麦)及小便方治骨蒸、肺痿;《广利方》用紫菀头、桔梗、天门冬、茯苓、生百合、生地黄汁、知母疗肺痿唾脓血腥臭,连连嗽不止,渐将羸瘦,形容枯槁;《玄感传尸方》泻肺汤(葶苈子、大枣、桑根白皮)主肺痿咳嗽,上气不得卧,多粘唾等;《集验方》用生姜、人参、甘草、大枣治肺痿咳吐涎沫不止,咽燥而不渴[9].梁·陶弘景《名医别录》中记载蒺藜子、白石英主治肺痿,《本经》曰前者主恶血,破癥结积聚,喉痹乳难;后者主消渴,阴痿不足,咳逆胸膈间久寒,益气,除风湿痹[10].结合《千金要方》所论,可见当时并非认为肺痿皆为虚证。
  
  3 宋金元时期对肺痿病的证治认识
  
  宋金元是本病理论发展的一个重要时期。不少医家对本病的病因病机、症状、转归、属性与治疗,更有了进一步的认识。如宋·王怀隐在《太平圣惠方·治骨蒸肺萎诸方》中指出劳伤可成肺萎[

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