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慢性肾功能衰竭中西医结合研究述评

时间:2006-11-28栏目:中医学论文

1 临床研究

1.1病因防治 引起CRF的原因较多,必须认真查找原发病,进行有针对性的病因治疗,防止肾功能的进一步恶化。在原发性肾脏病中,慢性肾炎占居首位,其次为慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化等,在继发性肾脏病中,糖尿病肾病、狼疮肾病较为常见。中医药在防治原发性肾脏病中确能行之有效地控制其演化成CRF,而在继发性肾脏病中中西医结合防治也具有重要的临床意义。

1.2控制可逆因素 CRF的病程是渐进性发展的,但在某一阶段受到某因素的影响,可出现肾功能的急剧恶化。因而及时祛除这些可逆性因素,已被公认为是防止肾功能急剧恶化的重要措施。促使肾功能急剧恶化的因素主要有(1):①累及肾脏的疾病复发或加重;②水、电解质紊乱;③各种感染;④高血压、心力衰竭;⑤应激状态;⑥其它各种不利因素。这些可逆性因素采用西医常规措施,常能取得满意的疗效。中医认为其可逆性因素主要有(2):①外感风热或风寒;②痰热;③水湿;④湿浊;⑤湿热;⑥瘀血;⑦风动;⑧风燥。中医针对这些邪实证,除常用的辨证口服汤剂外,还采用如专方、专药、内服、外洗、灌肠、静脉给药等措施(3),不仅疗效较好,而且还有标本同治之妙。

1.3 饮食加必需氨基酸(EAA)疗法 近年研究表明,低蛋白饮食可减少肾小球的血液灌流量,使“健存肾单位”的滤过率减低,延缓肾小球的硬化过程,从而保护了残存的肾功能。为了防止低蛋白饮食带来的负氮平衡及不利因素,目前多主张采用(1):①低蛋白饮食+EAA疗法;②低蛋白饮食+α-酮酸疗法。饮食疗法历来被中医所重视,但由于CRF的特殊性,虽有虚证诸象,但其“气化不足”,易生浊毒。因此,其“虚则补之”而不能呆补、腻补、纯补,必须补而有节,特别是应以肾的气化功能和邪的兼挟情况为参考,辨证进补(4),这样更能符合CRF之病情。

1.4 辨病与辨证治疗 治疗原发病和纠正可逆因素是治疗CRF的关键。CRF非透析治疗的基本原理包括(1):①减少尿毒症毒素和代谢废物的蓄积,利用肾外途径增加尿毒症毒物的排出;②避免或消除CRF急剧恶化的危险因素;③治疗CRF原发病,控制CRF渐进性发展的各种原因;④针对各系统症状和并发症予以治疗。中医辨证治疗,主要是针对脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚和阴阳两虚五个证型辨证选方(2),但由于CRF往往有以脾肾亏虚为本、湿毒内蕴为标的特点,其组方多以虚实并理、补泻合用、攻补兼施为特点(5);而中医内科肾病专业委员会,也主张依据脾肾阳气虚、脾肾气阴虚、湿热中阻并浊邪犯肾、脾阳虚弱并浊邪内蕴、脾肾虚弱并水瘀互结证型特点,扶正祛邪、标本兼治。由于CRF是一个病情不断变化的过程,不可能用某一型某一方治疗贯彻始终来处理如此复杂多变的疾病。病症结合,标本兼顾,方能灵活地解决正邪、标本、病证之间变动着的矛盾。病证结合的治疗方法,不仅能有效地缓解临床症状,更有确切延缓CRF进展的作用。

1.5 胃肠及结肠透析 胃肠透析是利用人体自身生物膜—胃肠粘膜清除代谢废物的原理,但因传统的方法进液量较多而腹泻剧烈,病人无法坚持。随之研究的化学吸附剂,如阳离子交换树脂、氧化淀粉及活性炭等虽有一定的疗效,但仍有其局限性。针对传统的胃肠透析治疗中存在的问题进行改良,首先是中西医结合方法解决了进液量过多和腹泻频率的问题。如成药尿毒清及含大黄的复方汤剂等透析药,其药性缓和,并可控制其入液量和排泄次数,大大提高了临床疗效。结肠透析疗法又是中西医结合疗法的一大改进,它是在胃肠透析的基础理论前提下,利用中药复方大黄制剂进行结肠透析,又进一步推动了胃肠透析疗法在临床的广泛运用,大大地弥补了中西医各自的不足,使胃肠透析疗法得到了空前的发展。中西医结合胃肠及结肠透析疗法,不仅融汇了现代医学的理论,更发挥了中医中药全身性调节与治疗作用,对于延缓CRF的进展具有重要意义。

2 药物研究

  寻求与研制防止CRF进展与恶化的有效药物,是中西医结合研究的热点之一。临床研究表明大黄为治疗CRF的有效药物之一,并经多种动物实验证实其有延缓、阻止CRF病情进展的作用。大黄治疗CRF的机理主要为(6):①对血BUN(尿素氮)的影响;②对系膜细胞的影响;③对肾代谢的影响;④对血脂的影响;⑤对血液流变的影响;⑥对免疫功能的影响;⑦对过氧化脂质及其它方面的作用。除大黄对多种CRF动物模型具有显著疗效外,在动物实验研究中还论证了黄芪、参类、附片、当归、川芎、地黄、冬虫夏草等药物防治CRF的机理(7),这些药物均是在中医辨证施治的方中筛选出来的,将这些有效的药物组方应用到临床中则更进一步提高了临床疗效。

3 方法研究

  由于中西医对CRF认识上的差异,既谈中西医结合,就应该是有机地结合。如南方医院潘氏提出:降尿毒、维护肾功能、延缓CRF的自身进展速度以中药为主,以西医的饮食疗法、利尿降压、维持水电酸碱平衡、祛除可逆因素等手段为辅的方法即为中西医结合。这种观点在目前具有一定的代表性。苏州医学院的卢氏则提出:CRF的中西医微调优化疗法,即建立在功能肾单位理论、超滤过理论、矫枉失衡理论、小球小管反馈理论以及中医阴阳平衡理论、少火生气、壮火食气理论和CRF病理生理特征基础上,着重优化观点,取中西医药二者之长而避其短,紧密与病人(具体)病情结合起来。这样才能真正将中西医有机地结合。方法研究的目的还在于开创中西医结合治疗新途径。如笔者曾撰文探讨尿毒症皮肤透析疗法的思路与方法,这种机理便是现代医学的自身代偿、皮肤排泄和中医汗法理论融为一体的方法。南京中医药大学则发展成为肾衰水浴方,利用中药与水浴的双重作用,加速出汗排毒,利用皮肤半透膜的生物特性,达代偿性治疗的目的,经治后有效率达88.4%,临床疗效显著。这种中西医结合新思路、新方法的探索,更丰富了临床治疗理论。

4 问题与展望

4.1 如何结合 中医药的长处在于能促进氮质由肠道排泄,从而有效地阻止废物蓄积,而西医药擅长于在维持机体内环境的稳定、处理肾功能不全的增恶因子及各种并发症方面发挥作用。目前的中西医结合思路与方法主要有上述特点,并适用于CRF的早、中期治疗。正是这种方法有效地促进了中西医结合防治CRF的研究进展。但我们也不难看到,这种结合尚处于最简单的阶段,因中西医是两种不同的医学体系,其结合不仅仅是临床的相加,更应有相适应的中西医结合理论来指导临床实践,目前这种理论体系尚未形成,特别是如何有机地中西医结合、病症结合,仍需进一步探索与研究。

4.2 诊疗标准 西医将CRF按照肾小球滤过功能储备的程度分为三个阶段,即代偿期(肾功能储备减退期)、失代偿期(氮质血症期)及衰竭期(尿毒症终末期);而中医则按照血肌酐水平分为Ⅰ~Ⅴ级,并依据改善的层次判断临床疗效。但目前尚缺乏CRF的中西医结合诊疗标准,这种诊疗标准既能体现病情的不同阶段而采取不同的治疗,又能适合中医辨证论治的需要。虽然全国及国际性的中西医结合肾脏病学术会议已召开了几届,但尚未引起有关专家学者的重视,故希望有关专业委员会能引起重视

并推行CRF中西医结合诊疗标准,以推动国内中西医结合防治CRF的研究进展。

4.3 基础研究 探讨CRF进行性恶化的机制,寻找有效方药早期预防、延缓或阻止CRF病情的进展,是中西医结合研究的重要课题。近些年来针对肾小球硬化的研究主要在转化生长因子—β、血管紧张素Ⅱ及饮食蛋白上下功夫,药物如大黄、冬虫夏草等的研究结果表明,其对CRF的多种病理机制均有不同程度的改善作用。但尚未开发出一种新型的适合于临床的药物或剂型,这种基础研究与临床脱节的现象仍是目前的困扰。这种困扰的关键是开发的新方法或药物,既要符合中医理论,又要符合西医观点,同时又要有较高疗效,而只有中西医结合理论方能解决上述难点。故此,在基础理论研究方面,如何有机地融汇中西医药双重理论,并达殊途同归之效,仍是中西医结合研究的难点。

4.4 宏微观研究 中医认识CRF的思路主要在宏观上,即从天人相

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