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外三科护理查房记录

时间:2014-1-30栏目:护理学论文

  外三科护理查房记录
  
  日期:2013年9月13日
  
  地点:外三病房
  
  参加人员: 护理部:李佳 梅丽 护士长:宋聚平 责任护士:伍双琴
  
  护 士: 郭亚 谢芸亚 李翠 李广慧 刘春芳
  
  查房内容: 经皮肾镜围期手术护理要点
  
  查房者(护士长):“陈阿姨,您好,昨天晚上睡得好吗?“睡得还行”我们现在对你疾病恢复的护理情况进行护理查房,以便更好的对好进行护理,希望得到您的配合,时间不会太长,大约在30分钟左右,查房期间,如果您有如何不适,请及时告诉我们。
  
  大家中午好,今天我们进行经皮肾镜围手术期的护理查房,此次查房的目的是:1、了解责任护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况;2、解决现存的护理问题和潜在护理问题;3、制定病人术后康复的护理措施,下面请责任护士汇报病情。
  
  责任护士伍双琴:10床,陈六英,女性,65岁,病人因“左侧腰部疼痛1月”,无畏寒,发热,恶心,呕吐,尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿,脓尿等, 于2013年08月03日步行入院。入院诊断:1、左输尿管结石并左肾积水2、糖尿病 中医诊断:石淋 湿热蕴结 入院证见:左侧腰部胀痛,口干欲饮,舌红,苔黄腻,脉 细。入院测体温为36.3℃,血压为120/80mmhg,脉搏为80次/分,呼吸为20次/分,无食物药物过敏史。入院后予对症支持治疗,已完善相关检查。CT提示左侧输尿管结石,左肾重度积水,其余检查均属正常,请医学专用科评估手术风险后于2013年9月05日在全麻下行“经皮肾镜左输尿管及左肾结石超声碎石取手术(术前经膀胱镜左输尿管逆行插管)”术毕于11:30分由平车推入病房,查神清,去枕平卧位,左腰部敷料清洁干燥,左肾造瘘管夹管中,留着尿管通畅,尿色淡红,术后遵医嘱予持续心电监护及上氧2L/min,抗炎、止血、补液等治疗,并予每日两次会阴护理,每日更换引流袋,以预防尿路感染,中医艾灸中脘、神阙以温经通络、解毒通淋。今日为术后第8天,患者神清,自动体位,左腰部敷料清洁干燥,左肾造瘘管通畅,引出液黄清,根据病人病情,现提出以下护理问题及措施:
  
  1、护理问题:
  
  疼痛:与手术切口有关
  
  焦虑:与疾病的发生及并发症有关
  
  有感染的危险:与术后留置尿管及引流管有关
  
  营养失调:与术后禁食有关
  
  2、护理措施:
  
  ① 缓解疼痛:患者取去枕平卧位,以利于防止头痛;分散患者注意力,深呼吸非药物性方法缓解疼痛,不能缓解时,遵医嘱用镇痛药
  
  ② 输液和饮食 肠蠕动恢复,即肛门排气后,遵医嘱给予流质饮食;输液并鼓励病人多饮水每日2000~3000ml,以保证充足的体液量;血压高时遵医嘱给予降压药,血压稳定后可用利尿剂。以增加尿量,达到冲洗尿路和改善肾功能的目的
  
  ③ 病情观察 严密观察和记录尿液颜色,量及患侧肾功能情况
  
  ④ 注意观察切口渗出情况
  
  ⑤ 引流管护理 妥善固定引流管,保证负压引流通畅,记录引流色,质,量;保证留置导尿通畅,记录尿液色,质,量,引流带,集尿袋每日更换。
  
  (管道的具体护理请副查人补充):
  
  a 观察管道是否有标识,无标识的应及时补上,不清晰的及时更换
  
  b 妥善固定:防止牵拉和滑脱,固定位置低于切口平面
  
  c 保持管道通畅:加强巡视,指导患者定时挤捏引流管,以防小血块阻塞,引流管长度适中,勿扭曲受压或阻塞。
  
  d 防止逆行感染:无菌集尿袋应低于尿路引流部位,防尿液倒流
  
  保持瘘口周围清洁干燥,及时更换渗湿敷料
  
  定时放出集尿袋中的尿液
  
  长期留置者应定时更换引流管及集尿袋(24h/次)
  
  尽量不拆卸接口处,以减少感染机会
  
  多饮水,2000~3000ml/日
  
  e 记录观察 尿液的颜色性质及量
  
  f 拔管指征 尿管:尿液恢复正常即可拔管(拔管前夹闭管道24~48h,无不适可拔管)
  
  ⑥ 每日行尿道口护理2次,定时给患者进行会阴抹洗,预防感染。
  
  ⑦ 及时翻身,预防褥疮的发生。
  
  3、护理评价:
  
  疼痛有所缓解,尿液为淡红色,肾功能逐渐恢复正常,暂无并发症
  
  4、饮食指导及健康教育
  
  ① 大量饮水 嘱患者多饮水起到利尿防结石的作用。常规每天要饮水2~3l,平均分饮于全天;饮水能稀释尿液,减少结石形成的机会;适当补充维生素k类药物,采取体位排石等方法。
  
  ② 养成良好的排尿习惯,不憋尿 对尿路梗阻者,要采取措施,进行治疗或疏通。
  
  ③ 合理膳食 避免大量进食高动物蛋白、高脂肪和糖,多食含纤维素食物;限制浓茶、番茄、菠菜、豆腐、芦笋等含草酸丰富的食物和高钙食物;尿酸结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏等。含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物,限制含钙,草酸成分多的食物。牛奶,奶制品,豆制品,巧克力,坚果含钙量高。
  
  ④ 药物预防 维生素B6有助于减少尿中草酸含量,氧化镁可增加尿中草酸溶解度。枸橼酸钾,碳酸氢钠等可使尿PH保持在6.5~7以上,对尿酸和胱氨酸结石有预防意义。口服别嘌呤可减少尿酸形成,对含钙结石亦有抑制作用。口服氯化氨使尿液酸化,有利于防止感染性结石的生长。
  
  ⑤ 预防骨脱钙 鼓励长期卧床者功能锻炼,防止骨脱钙,减少尿钙排出。
  
  ⑥ 定期复查 治疗后定期行尿液化验,X线或B超检查,观察有无复发,残余结石情况。若出现腰痛,血尿等症状,及时就诊。
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