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呼吸内科业务查房

时间:2014-1-30栏目:护理学论文

  呼吸内科业务查房
  
  时间:2013年12月31日
  
  地点:呼吸内科护士站
  
  主题:气管切开的管道护理
  
  查房人:张————灵
  
  参加人员:
  
  气管切开术是一种以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。是解除呼吸道梗阻,抢救病人生命的重要措施之一。
  
  今天我们查房的内容就是关于气管切开术后的管道护理。
  
  病史汇报:病员王**,男,65岁,因“反复咳嗽咳痰20+年,心累气促5+年,加重8月,”以“AECOPD,2型呼吸衰竭”收入院,病员于2013年2月5日行气管切开并予有创呼吸机辅助通气,病情缓解后换置金属导管,2013年7月2日拔出气管切开导管2小时后出现呼吸困难加重,立即予以抢救,耳鼻喉科急会诊后行床旁气管切开,再次置入气管导管,当天21:45分,患者气管导管突然脱出,再次请耳鼻喉科急会诊重新置入加强型气管导管并接有创呼吸机通气治疗,经治疗病情稳定后停用呼吸机。病员现持续经气管切开面罩接人工鼻吸氧2L/min,未诉气紧等不适,能自行咳嗽咳痰,咳少量白色泡沫痰,痰易咳出,备吸痰管于床旁,气切处伤口予无菌纱布保护。
  
  针对这个病人的气管切开的管道护理我们从以下几个方面进行。
  
  一、充分的气道湿化
  
  二、正确有效的排痰
  
  三、医源性呼吸道感染的控制
  
  四、常见并发症的预防
  
  一,充分的气道的湿化可以提高病人的舒适度,利于病员的排痰,提高氧疗效果,降低感染率。
  
  该病人使用的气道湿化方法是气管切开导管处接气切面罩接人工鼻吸氧,床旁备加湿器持续气道湿化。人工鼻原理:是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体,补充机体内热和水的丧失,同时对细菌有一定的过滤作用。
  
  适用于人工气道未行机械通气的患者,不适用于呼吸道有大量分泌物或咯血的患者,咳嗽反射强烈的患者,脱机前患者不推荐用。
  
  (正常人每天气道失水约200ml,湿化量约200-300Ml,湿化温度36-37摄氏度。相对湿度100%)
  
  提问:湿化的判断标准?什么叫湿化满意?湿化不足?湿化适度?
  
  (痰液的粘稠程度和引流是否通常是衡量湿化是否合适的可靠指标,Ⅰ度(稀痰):如米汤或泡沫样,吸痰后玻璃接头壁上无痰液滞留,提示湿化过度,要适当减少药量或次数。Ⅱ度(中度粘痰)痰液外观较Ⅰ度粘稠,吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁易被盐水冲洗干净,此表示气道湿化合适。Ⅲ度(重度粘痰)痰液外观明显粘稠,常呈黄色,吸痰管常因负压过大而塌陷,玻璃接头内壁上滞留大量痰液,且不易被水冲掉,提示气道湿化严重不足,或伴有机体脱水,必要时可加大输液量。温化(呼吸机温度为37摄氏度))
  
  湿化满意:痰液稀薄,能顺利吸出或咳出,人工气道内无痰栓,听诊气管内无大量痰鸣音,患者呼吸通畅。
  
  湿化过度:痰液过度稀薄,需不断吸引,听诊气道内痰鸣音较多,患者频繁咳嗽。
  
  湿化不足:痰液粘稠,不易吸出或咳出,听诊气道内有干鸣音,人工气道内可形成痰痂,患者可出现突然的吸气性呼吸困难,烦躁,紫绀及血氧饱和度下降。
  
  二,正确有效的排痰
  
  该病员有自主咳嗽咳痰的能力,在平时我们要注意宣教,指导病员有效咳嗽咳痰的方法,(坐位或半坐卧位,先进行几次的深呼吸,再深吸气时保持张口,再用力的进行两次短促的咳嗽)并教会家属拍背的方法。而在病人无咳嗽咳痰能力或无力咳嗽时时我们要给病员进行按需吸痰那么请问1吸痰的时机?
  
  吸痰时机的掌握:首先判断病人是否需要吸痰(无力咳嗽或无自主咳嗽能力)出现下列情况时可确定病人吸痰:①病人出现呛咳,有痰液的回动。③双肺听诊时有痰鸣音存在。或在大于病员50cm时能明显听见痰鸣音④病员出现呼吸困难,SPO2下降(肺功能正常时SPO2大于95%,老年肺病时,SPO2大于88%)
  
  提问2 不当吸痰的后果:1气道黏膜损伤2肺不张3加重缺氧4心律失常5支气管哮喘者可能诱发支气管痉挛
  
  三,医源性呼吸道感染的控制
  
  提问:如何预防呼吸道感染
  
  1、 保持病室每日通风2次,每日用消毒机消毒2次,床头柜等用500 mg/L含氯消毒剂消毒。2气管气切护理一次,内导管每日煮沸消毒2次。3保持伤口干燥、清洁,气切处伤口予无菌纱布保护。每日更换,有渗血渗液时立即更换。
  
  4. 加强口腔护理,每日2 次
  
  5. 病室每日用0. 5 %消佳净液拖地面2 次,保持室内温度23-25 ℃,湿度60 %--70 % ,提高空气湿化效果
  
  5气切护理及吸痰时注意无菌操作
  
  7、 监测病人伤口有无感染的症状和体温变化。
  
  8、遵医嘱使用抗生素。
  
  9、对病员及家属进行健康教育,讲解有关预防感染的知识,如保持伤口清洁、干燥,避免潮湿等。
  
  四,气管切开常见并发症:1、脱管2、出血3、皮下气肿4、感染5、气管壁溃疡及穿孔 6、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄:气管切开术的晚期并发症
  
  该病员以前出现过气管脱管,所以现在病员主要的并发症为脱管及导管移位,
  
  提问1:如何预防托管及导管移位?
  
  1限制头部、颈部过度的伸展,以免套管脱出。
  
  2经常检查其套管系带的松紧是否合适,系带结是否牢固。检查气管外套管有无脱出。
  
  3置管时选择合适的导管,颈部粗短的肥胖患者应选用加强型导管。
  
  提问2 气管脱管的紧急处理?
  
  通知医生,对于导管置入时间短未行成窦道的患者再医生未到达前立即用气管扩张器(用无菌血管钳撑开气道或经原气切口插入一无菌吸痰管至原导管长度位置,进行有效给氧,不能盲目将导管套回,应请耳鼻喉科会诊。对于有自主呼吸的病员给予呼吸机加压给氧,无自主呼吸应立即给予抢救措施,严密观察生命体征年及神志瞳孔及血氧饱和度变化,及时报告医生。提问3拔管的指证?
  
  患者神志清楚,自主呼吸平稳,有吞咽能力良好,无胸闷,无肺部感染指征,血气分析结果良好,原发病在恢复期,能自行排除痰液,痰液量不多,无喉梗阻,可拔管。拔管后严密观察病员有无气促及呼吸困难等症状,并备呼吸机于床旁。
  
  该病员是终身带管,针对终身带管或需带管回家护理的病员我们该如何进行宣教呢?
  
  1告知病员适当活动,增强抵抗力,预防感冒。
  
  2使用加湿器进行气道湿化。
  
  3保持气切伤口清洁干燥,金属导管每日进行清洁煮沸消毒。
  
  4气管导管口用无菌纱布或透气护罩布保护,避免尘埃异物等吸入气管内。
  
  5指导病员有效咳嗽咳痰的方法,咳嗽时应避免导管脱出。
  
  6教会病员及家属气管外脱管脱出的紧急处理。
  
  7告知病员应定期复诊,若病员出现出血或发热时应立即到医院就诊。
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