对特殊群体艾滋病防治干预工作的思考

时间: 2011-01-19 栏目: 特种医学论文

对特殊群体艾滋病防治干预工作的思考
刘永青
(云南大学 民族研究院,云南 昆明650091)
摘要:本文是一个人类学个案研究,它以女性性服务者的经历为切入点,在分析女性性服务者人群的文化特点的同时,通过解读“高危人群”、“艾滋病”与“安全套”的文化意义,从微观层面考察她们作为艾滋病预防的主体,怎样建构关于艾滋病的知识,怎样看待自己的“高危人群”身份,怎样在具体的环境中选择符合自己利益的行为方式。本文认为,艾滋病防治干预工作必须充分考虑到性服务者的这种主体性,让她们积极投入到改变自身处境的行动中去,才能使干预工作进一步取得成效。
关键词:艾滋病;高危人群;防治干预工作
中图分类号:C913.8 文献标识码:A 文章编号:1006 -723X(2010)06 -0090 -05
自第一例艾滋病1981年在美国被发现以来,人类与艾滋病的斗争已经持续了近三十年。在医学专家和社会工作者的努力下,这场斗争已经有了成效,艾滋病蔓延的势头有所减缓。然而,艾滋病的疫情依旧在蔓延,各个地区不断出现各种新的高危人群,这使得研究者必须把目光转向考察艾滋病问题背后的社会经济文化因素,以促成长期有效的预防实践。
2006年1月至2006年6月,我有幸参与了一个名为“云南省AIDS/HIV高危人群行为研究”的项目,对云南的KM、QJ、WS三市的女性性服务者进行了调查。此次调查的主要目的是考察高危人群行为的特点及影响这些行为的文化因素。但调查却揭示了一个有趣的问题。所有被访谈的女性性服务者,不论是否接受过干预,不论接受过的干预程度有多大,在与男性发生性行为时,并非百分之百的使用安全套。这一事实不能仅用“不了解艾滋病”或“存在侥幸心理”这样的说辞来解释。因此,本文把女性性服务者作为关注的重点,考察这个艾滋病高危人群不安全性行为背后的文化动因及其对艾滋病预防干预工作的制约。本文希望透过女性性服务者自己的叙述,分析她们作为一个群体的(范文先生网 www.fwsir.com)文化特点,分析这些群体特点怎样影响着她们认识艾滋病、认识自己的身份、认识自身高风险行为。在她们这一系列的“认识”背后,是她们解读社会文化规范、并进而采取行动策略、影响社会的一种主体能动性,这种主体性,对于艾滋病防治干预工作,尤其重要。
在这次调查中,笔者与其他研究人员一起,对三个城市的女性性服务者进行了半结构式的个案访谈和焦点小组访谈,其中参与个案访谈的女性性服务者为三十一人,参与三个城市共三个焦点小组访谈的为二十四人。个案和焦点小组的访谈记录就是本文讨论的基础。
一、性服务者的文化特征
所谓性服务者( sex worker),就其狭义而言,指卖淫者。本文考察的主体是女性性服务者。在我们进行调查的地方,她们被当地的老百姓称为“鸡”或“小姐”。我们所调查的性服务者,身份多种多样,只是当她们被贴上“性工作者”这一标签时,才成为了一个群体。和其他所有社会群体一样,她们有着自身的文化特征。这些文化特征对于艾滋病防治干预工作的开展都具有意义。
我们调查地的性服务者最显著的一个特征就是分层性,即按照收入和服务地点分三个层次。第一个层次是歌舞厅小姐,她们一般到歌厅、舞厅、KTV、酒吧、桑拿室等高档娱乐场所陪人喝酒、唱歌、跳舞并提供性服务,她们的收入最高,也比较有保障。第二个层次是发廊小姐,她们在发廊或美发厅等候客人上门,或到客人家里上门服务。她们的收入不如歌舞厅小姐,但比起其他服务行业的普通工作人员要高。第三个层次是站桩小姐。她们一般在人流量较大的公共休闲场所如广场、花园等地拉客,之后在自己住所或小旅社提供性服务。性服务者的分层性,意味着这个群体内部有着等级差异。
性服务者第二个显著的特征就是流动性。事实上,只要条件许可,性服务者总是愿意选择离开自己的家乡到外地提供性服务。除了离开自己家乡外,性服务者并不会特别固定在某个地点提供性服务。很多性服务者为了选择更易挣钱的机会,或者为了规避风险,在某个地点不会停留太长时间,经常从一个城市流向另一个城市,或在城市内部的不同场所和地点之间流动。很多性服务者只是将这个行业作为过渡,她们希望积累一定的资金后便改行从事其他职业。这样一来,这个群体内部成员组成容易发生变动,极不稳定。
除了有分层、易流动外,经济是理解性服务者这个群体的又一个重要层面。性服务者这个人群的划分明显是以生计方式为标准的,当然这种生计方式不能得到国家或社会的认可。我们访谈的各个层次的性服务者选择这一行当的原因可以归纳为三种:一是家庭经济困难,需要补贴家用;二是个人生活突发变故,如父母离异、与丈夫分居或离异、遭受家庭暴力、家人重病等;三是成为农村剩余劳动力。在选择性服务行业之前,她们大多有过打工的经历,能比较各类职业所需要的技能、投入时间和精力以及相应的收入回报,因而在熟人或同乡的介绍下,很容易就进入了性服务行业。
虽然“性工作”这个行当对性服务者来说是一种赖以为生的“职业”,但一旦选择了它,生活的各个方面也就围绕着它展开。我们调查的性服务者基本无组织或组织比较松散,她们的服务方式比起其他行业要自由得多。她们日常来往的基本都是圈内人,以所谓的“姐妹”居多。她们的交往范围窄,生活随意,工作缺乏纪律约束,无须按时上、下班,在一定程度上导致了她们对这种工作生活方式产生依赖。
性服务者的这些文化特征,影响着她们对自己身份的解释,影响着她们对性、对艾滋病的理解,最终促成了她们对自己行动的选择,这是艾滋病防治干预工作不能忽视的重要内容。二、“艾滋病”、“高危人群”与“安全套”:
艾滋病防治关键词的文化解读
人们把性服务者与艾滋病联系在一起,首要的原因是她们呈现多性伴的特点。因此,对于这一人群的艾滋病干预工作的重点就在于提高艾滋病的知晓率和推广安全套的使用,其指导思想是一种传统流行病学的观点,即教给性服务者足够多的艾滋病及其防治的知识,使其改变自己不安全的行为。不难看出,针对性服务者的干预工作涉及三个基本概念:“艾滋病”、“高危人群”和“安全套”。“性工作者”对这三个概念有着自己的解读,这种解读背后,是她们对规范着她们的文化观念、对制约着她们的生活处境、对她们自身的行为方式的阐释,而这些都将影响着艾滋病防治干预工作的成效。
1.什么是“艾滋病”
针对性服务者的艾滋病防治干预工作的一个重要内容是让性服务者了解什么是艾滋病。我们的调查发现,性服务者对艾滋病的认识十分模糊,她们要么不知道我们所问的问题,要么回答的东西前后不一致,要么就是对干预培训的内容能倒背如流,但一涉及具体的问题时,却又模棱两可。这种情形不能简单归咎于她们文化程度低,不能很好理解宣传材料和培训课程的内容,或者归咎于她们并不重视对艾滋病的了解。
按照医学上的解释,艾滋病的全称是获得性免疫缺陷综合征( Acquired Immune DeficiencySyndrome,AIDS)。它是由人类免疫缺病毒(Hu-man Immunodeficiency Virus,HIV)引起的。这种病毒主要侵犯辅助T淋巴细胞,使肌体细胞免疫功能部分或完全丧失,继而发生条件致病菌感染、恶性肿瘤等。这一解释看似简单明了,却问题重重。“艾滋病”这一词语,暗示了它是一种病,但所谓的艾滋病不过是对“一种导致一系列疾病的临床状态的命名”,因此,严格说来,艾滋病“根本不是一种疾病”,因为与各种综合症状有关联的人类免疫缺陷病毒,即俗称的艾滋病病毒,本身不会直接引发任何疾病,它不过是破坏人体免疫系统,让人体的抵抗力下降,散失复制免疫细胞的机会,从而感染其他的疾病。所谓的综合症状,不过是其他疾病的外在表现。更为麻烦的是,艾滋病是分阶段的,有些阶段患者没有症状,但却有传染性,如窗口期和潜伏期。
对于这种就连医学界也无法简单明确给出定义的、不是一种疾病的疾病,性服务者只能依靠着从各种渠道获得的零散知识,来建构自己的认知。
在性服务者眼中,艾滋病很可怕,无法治愈,她们总把艾滋病比喻为“癌症”,借助对这一疾病的认知,构建艾滋病的具体“形象”。认为艾滋病像癌症,首先是因为在人们的印象中,两者皆是致命的,其次是因为,这两者都不是“一种”病,都无法清晰定义。把艾滋病想象为癌症,对性服务者的防治干预工作来说似乎是有利的,因为性服务者们可能会心生恐惧而提高警惕。然而,从另一个角度来看,癌症是威胁所有人的疾病,并非性“工作者”所特有,用癌症做比,就把艾滋病的危险性泛化了。如此一来,性服务者会忽视艾滋病与自身的特殊联系,觉得自己罹患癌症和罹患艾滋病的几率是等同的,艾滋病似乎也变得遥远了。
对性服务者来说,艾滋病除了像癌症外,它还是一种性病。的确,在医学里,艾滋病被划分为性病。而且,针对性服务者的干预工作和各种渠道的宣传材料在介绍艾滋病的传播途径时,都把性接触放在了首位。性服务者们接受了这种信息,理所当然地把艾滋病理解为一种单纯的性病。在她们看来,两者的唯一区别就是前者不可治愈,后者是可治愈的。把艾滋病理解为一种性病,这固然可以让性服务者们认识到使用安全套可以帮助她们预防艾滋病,但同时性服务者们会觉得艾滋病也像性病一样,可以通过人身体外部所表露的症状来加以识别。
从上面一个认知衍生出来的,是性服务者们试图从一些艾滋病病人身上已经显露出的症状来想象艾滋病的具体表现。当然,也有的性服务者知道仅仅是感染艾滋病病毒而不发病是不会有症状的。但就算是能把培训材料上的艾滋病知识倒背如流的性服务者,也常常对艾滋病的有无症状这一点困惑不解。如果性服务者根据身体症状去辨别客人是否有艾滋病,只会让自(范文先生网 www.fwsir.com)己陷入受伤害的境地;而如果她们无法从症状上去辨别艾滋病,她们又会觉得不知所措,因为,她们根本不知道要对谁采取预防措施。
性服务者们用自己的方式在整理着各种关于艾滋病的信息,试图从中勾勒艾滋病的轮廓,试图把艾滋病这一抽象概念具体化,然而,这个过程却矛盾重重。艾滋病致命,那它和其他致命的疾病有何不同?艾滋病与性行为有关,那它只是性病吗?艾滋病与性服务者的行为有关联,那这种关联的程度究竟有多大?艾滋病既然可以预防,那为什么大家还会如此地恐惧?事实上,这些认知上的矛盾并非是性服务者对艾滋病认识得不全面,它所透视出来的,恰恰是艾滋病这个概念本身的模糊性,因为艾滋病“更像一个被定义或被构建的产物。那种认为艾滋病必定是不治之症的观点,部分取决于医生把什么定义为艾滋病——以及决定把什么作为艾滋病的早期阶段”。显然,目前的干预工作,并没有很好地帮助性工作者澄清这一点。于是,性服务者的困惑,被简单地归咎于缺乏艾滋病及其预防的相关知识。
2.“我不是高危人群”
在艾滋病防治工作中,性服务者被界定为“艾滋病高危人群”。在流行病学上,高危行为和高危人群的认定标准是疾病的传播途径。目前的医学研究表明,艾滋病的三大传播途径是性接触、血液传播、母婴传播,凡是“与这三大传播途径有关联的并有感染HIV病毒风险的行为均可以称为高危行为”。因此,有静脉吸毒、多性伴的异性性行为、男性同性性行为这些行为特征的人群通常被定义为高危人群。不过,在实际的操作中,高危人群的判定主要依据还是该人群感染艾滋病的确诊病例是否高于其他人群。
医学上界定的“艾滋病高危人群”不过是对某个与疾病有关人群的状态的客观命名,但是当性服务者被界定为“艾滋病高危人群”时,这个称呼所传达出来的是一种负面含义。假如说我们认定有些疾病是由于不健康的行为所导致,那么像性服务者这样的人,把自己置于感染艾滋病毒的风险之中,她们的行为不仅是不健康,而是“放纵”,甚至是“犯罪”。桑塔格说过:“艾滋病的性传播途径,比其他传播途径蒙受着更严厉的指责。”在传统的性行为评价体系中,性服务者非婚的、非生殖性的、滥交的、商业性的性行为,本身就是既不正常,亦不道德,更不合法,令人不齿,而当这样一种行为与令人恐慌的“艾滋病”相联系时,就更是病态有罪的,应受责罚和惩处。
于性服务者而言,“艾滋病高危人群”这个话语已经将她们建构为传播“艾滋病”的罪魁祸首,是社会已在她们身上打上一个耻辱的“烙印”。人类学对艾滋病进行研究时,发现社会对艾滋病毒感染者和艾滋病患者存在着“污名”的现象。但事实上,就连“艾滋病高危人群”也早就成了一种“污名”。性服务者在面临“艾滋病高危人群”这一污名时,最自然的反应便是消弭自己与“正常”人群之间的差别。她们把自己的性交易理解为一种“工作”,虽然这种“工作”既违法又违背传统道德,但它的目的是为了养活自己与家人。她们还把自己描述为干净的,她们经常清洗身体,使用药物。她们努力地把自己的所作所为建构为正当的,通过这种方式来对加诸在她们身上的“艾滋病高危人群”的身份做出微妙抵抗。我们访谈的性服务者都不愿意承认自己是“高危人群”,但她们总愿意指出谁比她们更危险。在这里,性服务者分层的意义就被凸显了出来。歌舞厅的性服务者认为自己最安全,站桩的性服务者才会感染艾滋病毒,而站桩小姐也竭力否认自己会得病,转而寻求其他的对象,如吸毒的性服务者。她们一方面抗拒着贴在自己身上的“艾滋病高危人群”的标签,一方面却又用这一污名去歧视其他人,似乎这样可以转移自己的社会责任。对污名的抵抗,也让她们逃避着对自己处境的清醒认识。
3.工具的选择
针对性服务者的干预工作,有一个主要的目标,就是提高她们的安全套使用率。这种目标的设定最浅显的理由就是让她们了解安全套的好处,减小她们患病的几率,从而遏制艾滋病的传播。但是,知道安全套的重要性,并不意味着就会去使用安全套。安全套的使用与否,既有私人性的一面,也与社会文化的控制息息相关。因此,考察性服务者使用安全套的情况,必须考察她们所处的具体的文化场景。
性服务者自身使用安全套的意愿,取决于她对安全套与艾滋病关系的理解。本文前面已经讨论过,性服务者的艾滋病知识充满了矛盾,这种知识对她们判断客人与艾滋病的关系并无帮助,因此她们需要凭借自己的经验去观察。我们访谈的性服务者,判断客人是否可以接待,是否需要用安全套的最重要的标准是“干净”。干净第一层含义是指穿戴的干净,第二层含义是指身体表面没有异常。这种判断既来源于她们的性病知识,也来源于普通人对疾病的理解,人有病,身体总会表现出某种症状的。所以,性服务者们完全是依据肉眼所观察到的东西去判断客人有病与否,把表面的干净与否与体内是否存在疾病等同起来。如果外表判断没问题,客人又提出不戴安全套,那么此时性服务者自身赚钱的欲望、性格和喜好就决定着她是否同意不戴安全套。这种判断方式的危险性不言自明。
性服务者的客人大多不愿意用安全套。在他们看来,戴安全套有损他们男性气质,同时有损他们作为出钱购买性服务的一方的地位和权益,骨子里是觉得女性不应当违背他的意愿。遇到不愿意使用安全套的客人,性工作者们会根据具体的情况,选择应对策略。她们首先会试着去“说服”客人。当客人坚持不使用安全套时,性服务者们要权衡是否完成生意。此时,经济窘迫的性工作者会倾向于完成生意。
在性服务者与客人的关系中,客人始终处于强势、主动的地位。如果性服务者不能满足客人的要求,有些客人会使用暴力手段。这种局面一旦出现,性服务者别无选择。暴力伤害的风险说明性服务者不能完全主导性交易。本来,男性作为顾客,他们付出钱财,而女性作为性服务者,提供身体服务,这种交换关系看似对等,其实隐藏着不公平,钱财损失,并不会危及生命,身体伤害,却有可能有性命之忧。所以在男性的暴力面前,性工作者只能选择让身体受最小的伤害,此时的安全套不再有“安全”的意义了。
三、反思针对女性性服务者
的艾滋病防治干预工作
目前国内针对性服务者的艾滋病防治干预工作重点目标仍然是提高艾滋病知识的知晓率和安全套的使用率,其途径是教给性服务者有关艾滋病防治的各种知识,告诉她们使用安全套的必要性和技巧。这种认为只需要让性服务者获得必要的知识、树立正确的态度她们就能自己改变自己行为的干预模式已经被证明存在很多问题。从前面的分析可以看出,性服务者对干预工作关键内容的认知与干预工作的期望有很大差距。这种差距,让我们必须对目前的干预工作进行反思。
纵观目前各种机构的干预工作,其主导的观念还是要把包含主流社会价值观的知识灌输给性服务者,这是一种自上而下的干预方式。诚然,现在的干预项目不会再扮演警察角色,把性服务者作为“坏人”,强制她们接受教育。但这些项目又悄悄地换上了“父母”的面具,把性服务者当做一个对自己的行为毫无自觉的群体,好像无知幼儿,需要人们随时指导她们的行为。在这样的观念指导下的干预工作,忽视了性服务者理解自身处境,并采取行动的能力。正如前文所分析的,性服务者会将干预工作所灌输的知识,能动地进行建构。她们不能获得足够多的艾滋病知识时,就试图从含糊其辞的说法中理出自己的想法;她们想为自己的行为正名,以此对抗主流人群加诸在她们身上的污名;她们在各种与客人的交锋过程中不断调整安全套使用的策略,以确保自己不受到伤害。干预工作灌输给她们的包含社会文化规范的知识固然影响着她们,她们对这些知识的理解以及所采取的行动同样影响着世界。
忽视性服务者的能动性所带来的一个后果就是干预工作并非以性服务者为中心。任何干预工作的开展都涉及干预和被干预者这两个组成部分。干预工作的实施有赖于干预者,而干预目标的实现则完全要依靠被干预者了。从这个意义上说,被干预者才应该是干预工作的中心。但是目前干预工作内容的设计却常常不能反映性服务者的真正需求。接受过干预的性服务者,的确掌握了不少关于艾滋病及其防治的知识。但在她们看来,这些知识固然很好,却不能改变她们的生活,改善她们的处境,于她们自身的利益,并无太多的用处。她们对艾滋病知识感到困惑,对高危人群身份感到焦虑,对不能使用安全套感到无奈。如果干预工作没有真正理解她们的经验和想法,并行之有效地给予帮助,就无法让她们积极投入到改变自身处境的行动中去。
不能以性服务者为中心的干预工作常常让性“工作者”产生被歧视的感觉。当我们把性服务者认定为“防治干预工作的思考以女工作者视角”,对(范文先生网 www.fwsir.com)她们展开种种干预活动时,她们却敏感地发现这种身份后面隐藏的不公平。性交易涉及提供服务和购买服务的两方,让这种商业性性行为更加安全应当是双方的责任,而干预工作只针对一方进行,性服务者便把它解读为因为她们社会地位低下,所以她们得被迫接受干预。从另一个角度看,性服务者这种被干预者歧视的感觉,也意味着,干预的目标应该扩大到与性服务者有关的各类人员,包括性服务者的客人、老鸨、皮条客、性服务者的丈夫或性伴侣、工作场所管理人员等等。
从更为宏观的角度看,性服务者之所以会采取这样的生活方式,是社会文化和她们个人的生活经历所致。很多受教育程度低、家庭贫困的性服务者,缺乏职业技能,根本没有能力参与激烈的劳动力市场竞争,因而不得不选择这样的谋生方式。一些性服务者青春期时缺乏基本的性教育,在男性性暴力面前不懂得保护自己,当面临是否要成为性服务者选择时,容易自暴自弃。所以,创造一个公平的社会环境,赋予她们采取安全行为的能力,就当前来说,可以让性服务者在性交易中有效地实施自我保护措施,远离艾滋病,让艾滋病的传播在性服务者这里得到有效遏制;从长远来说,能让现存的性服务者和有可能成为性服务者的其他女性都有能力远离这个行业,依靠不违反国家法律的职业来生活。这种能力的赋予,不仅是让现在的和潜在的性服务者保护了她们自己,而且保护这个社会其他成员。
结语
本文的目的并不在于否定以往的干预工作,以往的干预工作虽然有需要改进的地方,但是,其成效也有目共睹。然而,在艾滋病防治干预工作中,始终有一个令人困惑的问题,为什么那些有着不安全行为的艾滋病高危人士,要弃“正确的”知识于不顾,而偏偏执著于“危险的”行为?本文前述的分析表明,高危人群的行为既是社会文化因素影响的结果,也是他们与干预工作互动的结果。任何一个被社会界定为“艾滋病高危人群”的人,并不会被动地去接受这个身份,他会对这个身份做出相应的反应,或抵抗,或不认同,或坦然面对。他会对关于艾滋病的知识做出自己的思考和理解,并在具体的文化场景中选择自己应该做出怎样的行为。艾滋病防治干预工作应该关注到他们的这种主体能动性,并创造条件,让这种能动性能发挥释放出来,引导他们去改变自己的处境。当然,要做到这一点并非易事,它要求承担干预工作者首先得理解高危人群的生存环境,理解他们的生活经验,理解他们怎样把自己对世界的认知转化为行动,唯有如此,干预工作才能真正以被干预者为中心,才能更进一步取得成效。
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