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健全市场体系完善监管网络消除偏远地区药监空白点工作情况汇报
健全市场体系完善监管网络消除偏远地区药监空白点——关于北京市密云县农村药品市场和山区农民用药现状及对策的调查报告
农村、农业、农民问题，一直是从中央到地方各级党委和政府最关注的重点问题之一，农村医药卫生工作理所当然的包括在其中。而保证农民用药安全有效，促进农村医药事业的健康发展又是搞好农村医药卫生工作的重要内容和保证，更应放在头等重要的位置抓好。根据国家局“以监督为中心，监、帮、促相结合”的十二字工作方针，以及“抓作风、抓基础、抓基层”的工作要求，按照市药监局“加强农村用药监管，消除偏远地区监管空白点，保证农民用药安全有效”的具体部署，结合日常监管和专项检查工作，我们对北京市密云县农村药品市场的现状，特别是山区农民的用药现状进行了调查，并针对调查结果提出改变现状的一些具体对策和措施。
一、基本情况
xx县位于北京市东北部，是首都远郊区县之一。县域总面积2226平方公里，其中山区面积占80%；全县总人口43万，其中农村人口31万，占72%；在全县19个镇（乡）、343个行政村中，山区村321个，其中深山区村182个，占53%，1000多个自然村更是星罗棋布般地散落在崇山峻岭的沟沟岔岔。xx县城距首都天安门80公里左右，而距密云县城最远的镇（乡）所在地，有80公里，最远的行政村超过100公里，最远的自然村在130公里以上。
经调查，xx分局辖区药品监管相对人的基本情况是：有药品生产企业4家；医院制剂室3家；药品经营企业13家，其中：批发企业2家，零售企业11家（今年上半年又有5家企业中标）；药品使用单位600家，其中：乡镇卫生院（一级医院）以上医疗单位26家，下设门诊部29个，企事业单位医务室45个，民办及个体开业医15户，村卫生室485个；另外，还有医疗器械生产、经营企业33户，其中：生产企业7户，经营企业26户。
据统计，2001年全县药品销售额10845万元。其中，药品使用单位，即县、镇、村三级医疗机构完成9152万元，占84.4%；药品经营单位完成1693万元，占15.6%；在三级医疗机构实现的药品销售额中，县级医院占82.9%（7583万元），镇级占8.9%（822万元），而485个村级卫生室仅占8.2%（747万元）。
2001年，全县人均药品消费额为252元，其中农村人均60元。
以上情况表明：（一）密云分局辖区监管对象点多、分散，监管的重点和难点是镇、村两级药品、器械使用单位，特别是485个村卫生室；（二）密云药品市场不同于本市城区或平原地区，主要特征是总量少、规模小、档次低、体系不健全，处于萎缩低迷、运转不良的状态；（三）镇级以下药品市场只有使用单位，没有零售网点；（四）全县70%以上的农村人口，药品消费额仅占消费总额的6.8%，农民仍是药品消费市场的弱势群体；（五）当前农村药品市场的空白点，也是未来药品事业发展的增长点，政府及其职能部门应采取有效措施，刺激农民的药品消费。
二、市场现状
从总体上看，xx县农村药品市场基本健康有序。全县尚无发现乱开药厂，乱办药店，乱攒药品集贸市场的现象；农民“疾无医，病无药”的现象也已根除，基本上有了“有医可看、有药可吃”的保障，尤其是有效的控制住传染病之后，旧中国那种“千村薜荔人遗矢、万户萧疏鬼唱歌”的悲惨景状更是一去不再复返。然而随着经济体制改革和市场转型，农村医药卫生工作失去了集体经济的支撑，原有的筹资机制、办医(药)形式以及农民健康保障制度受到了较大影响。随之在药品监管相对人当中出现的一些不规范行为，在广大药品消费者当中出现的一些不安全因素，不容忽视、令人堪忧。当前农村药品市场和农民用药存在的问题，主要表现在：
（一）监管对象法制观念淡薄，农民群众维权意识缺乏
从药品监督管理的角度看，农村药品监管相对人，特别是镇（乡）以下医疗单位无资质从业、无证照经营的现象普遍存在，在村级卫生室乡医中,一证多医用的问题更为突出。经查，经县卫生行政主管部门核准的641个乡医中，有485个是几人共用一个证照的个体村医。尽管这些人对医疗和医药知识只是一知半解，却一人独霸或几人瓜分一个村庄，既行医又卖药，药随医走。一旦查出违法问题，特别是违犯“药品法”的问题，往往因为处罚主体难以确定而不了了之。
从医从药人员因为法制意识淡薄，违法行医卖药；而多数农民作为农村药品市场的重要消费群体，也因为缺少法律知识，加之对村医“离不开、惹不起”的敬畏心理，不知也不敢维护自己的消费权益，往往是“小病不敢看，大病看不起”，实在扛不住了，也是在一不知药性，二不知药价，三不知药期的情况下，村医给什么药就吃什么药，治好了病，感恩戴德；吃出了问题，也不知求援找“说法”，处于盲目、被动的消费之中，最终形成药品消费的弱势群体，甚至因病至贫，因病返贫。据统计，目前全县人均年收入2500元以下的贫困户中，50%以上是因为家里有长期病号或曾有人得过重病造成的。
（二）药品市场体系不健全，村医一枝独秀霸乡里
受计划经济模式的影响，加以传统的医药卫生管理方式的多年传承沿袭，目前，全县多数镇（乡），所有的行政村，更不用说自然村，只有医疗使用单位，没有药品销售网点，农村药品市场体系极不健全，城乡药品资源严重失衡。因此，农民在药品消费中没有选择的余地，只要用药就得奔村卫生室或乡镇卫生院。医生让吃什么药就得吃什么药，让吃多少就得吃多少，由此造成的重医轻药，以医带药，以药养医，药服从于医的现象在农村普遍存在，农民用药既不方便，更不实惠。
(三)管理制度不完善，重点环节问题多
药品使用单位独占了农村药品市场，而多数镇、村医疗机构的管理制度又极不完善，在药品(包括医疗器械)的采购、储存、使用等重点环节上存在不少较为突出的问题。
在药品的采购环节上，采购者虽以乡镇卫生院为主，但不少村卫生室为图方便和便宜，也直接进药。以至逐渐形成农村当前用药来源的四个渠道。一是县医药公司供一点；二是乡镇卫生院以集中供药方式送一点；三是村医就近到外县药品经营企业购一点；四是从送上门的非法药贩手中买一点。进药渠道不仅多，而且不规范，进药过程中很少有人认真查验售药单位或个人的“药品经营企业许可证”、“营业执照”、“法人委托书”等证照是否齐全有效，还有少数村医受利益驱动，贪图便宜，买假用假。从而，购进药品的质量难以得到保障。
在药品的贮存环节上，环境脏乱、条件简陋。药品器械与诊室、居室、注射室同屋，与粮、油、蛋、菜共存，特殊药品与普通药品混放的现象屡见不鲜。受这些不良因素的直接影响，药品发霉变质、过期失效的现象不断出现，对农民用药的安全有效造成严重隐患。
在药品的使用环节上，用药不合理，乱用、滥用，不懂配伍禁忌，甚至将七种不同药品混在一起，一次注入患者体内。还有，反复使用一次性医疗器械，越权使用特殊药品的现象也时有发生。
(四)从药人员数量少，专业素质水平低
据统计，全县药品从业人员仅有352人。其中在医疗机构的256人，占72．7％；在药品经营企业的96人，占37．2％。不管是在医疗机构还是在经营企业，这些从药人员60％以上集中在县城，40％分散在各个乡镇卫生院，而占农村绝大多数的村卫生室基本上没有专业从药人员。
从药人员不仅数量少，而且专业素质低。在352位药品从业人员中，具有药学职称的人员，不及总人数的50％。
由于占据农村药品市场的绝大多数乡医没有经过系统培训，药品专业知识匮乏，仅凭有限的卫生常识行医卖药，一些直接威胁农民用药安全的现象，便不断出现。一是进来一批药，用完为止，不管过期没过期；更有少数乡医以假当真，以劣顶好，“不管疗效不疗效，装在瓶里都是药”；二是“不管对症不对症，是药就敢用”；三是一人双角色，既当农民又做乡医，闲时下田浇水，忙时回家输液，放下锄头拿针头，下了果树上“手术”，出了鸡房进“药房”。
(五)镇(乡)以下药品监管出空白，农村药品市场潜力待开发
由于农村医疗机构点多、分散、交通不便、监管人员数量少等客观原因，目前镇(乡)以下的药品市场，特别是乡医的药品、医疗器械使用行为，出现了监管的空白。于是，村医毫无顾及、惟利是图；游医来去自由，形影无踪；药贩常来常往，销假售劣。
针对这种情况，不管是原来的卫生行政主管部门，还是在药监分局成立之后，都曾采取措施进行治理，但都见效甚微，“治不断，停又乱”，事倍功半。如为保证药品的进货质量，卫生行政主管部门曾采取责成镇(乡)卫生院统一采购，向乡村卫生室集中供药的措施，但这些作法一是因为是否符合国家有关法规，尚有待商榷；二是因为村医到镇(乡)卫生院取药，往往“扎帐”；只要药不给钱，镇(乡)卫生院不堪负重，畏而避之；三是村医图方便、贪便宜，就近、从贱由药贩手中直接进药等等原因，使集中供药的方式徒于形式而濒于流产。
总之，对农村镇(乡)及以下药品市场的监管，不管人们是否承认，是否情愿，己基本形成“欲管乏力，欲罢不能，虽未放任，却已自流”的客观局面。恰恰因为这种局面的存在，拥有30多万药品消费人口的农村药品市场，既是当前监管的空白点，更蕴藏着极大的开发潜力，无疑是未来药品事业发展的巨大增长点。
综合分析上述存在问题，镇（乡）级以下农村药品市场和农民用药的现状，基本可归纳为：是“药品监督管理的空白，游医药贩的乐土，滋假养劣的温床，培育市场的重点”。
三、对策及措施
针对农村药品市场和农民用药的现状，密云分局当前乃至今后一段时间的工作。应定位在：以农村药品市场中的使用单位和经营企业为监管重点，疏、堵并举，该管的管死，该放的放开；以建立健全市场竞争机制为手段；以培育和发展农村药品市场、保证农民用药既安全有效、又方便实惠为目标，不断提高药品监督管理水平，逐步推动农村医药事业的稳定发展。具体对策和措施是：
(一)提高认识，站在“三个代表”重要思想的高度，把健全农村药品市场体系、维护市场经济秩序，提高农民用药水平，当做政治任务抓紧抓好。
发展农村医药卫生事业，既是先进生产力的客观要求，又是加快经济发展、促进社会稳定、保证社会公平的重要保证；医药卫生不仅是社会主义文化建设和精神文明的重要内容，还是反映一个社会文化程度的窗口；医药卫生服务既是人民群众切身利益的需要，又是党和人民群众血肉联系的具体体现。农民占我国人口的绝大多数，农民用药现状关系全国医药事业水平；农民健康关系整个中华民族的健康水平。因此，药监部门一定要把农民的用药和健康问题时刻放在心上，充分发挥职能作用，从切实代表、维护农民的切身利益出发，监、帮、促并举，为建立体系健全、健康有序的农村药品市场，而搞好帮、促；为保证农民用药安全、有效、方便、实惠而抓好监管。
同时，药监部门的干部、职工应时刻牢记市九次党代会提出的首都要“率先基本实现现代化”的奋斗目标，清醒地认识到不尽快解决农村医药卫生资源不足与浪费并存、农民在很大程度上依然缺医少药的问题，就不能完成“人人享有初级卫生保健”这一小康社会的重要指标，而没有包括农民用药安全有效在内的农村现代化，就没有完全意义上的首都现代化。由此而增强消除偏远地区药监空白点，搞好农村药品监管工作的责任感、紧迫感和使命感。
(二)针对农村医药市场需求旺、农民用药不方便的现状，一切从实际需要出发，引导药品经营企业把经营重点放到农村，因地制宜，重新布置农村药品零售网点，改变医疗机构对农村药品市场的垄断局面，形成医、药并重，使用单位的“药房”与经营企业的“药店”相互竞争的市场经济格局。
随着京郊经济发展和农村用药需求上升这一商机的逐渐显露，药监部门应引导、推动药品销售热点从城市向乡村转移，鼓励有实力的药品经营企业到农村办店建点，尽快形成新形式下新农村的新的药品销售网络。
联系密云县农村药品市场的实际，重新布置零售网点的具体措施是：一镇（乡）设一店，一店带几点。即：在镇（乡）所在地设立一个药品零售店，在乡镇1500人口以上的行政村，各设一个药品销售点，由零售店负责管理零售点的经营行为。另外，针对多数村卫生室一证多医用，以行医为名，行卖药之实的现实情况，还可与新办药品零售店统一标准，以自愿为原则，引导他们当中的一部分摘掉行医的帽子，打出卖药的招牌，改医为药，弃医从药。
不可否认，当前农村方方面面的条件都比较差，对新设店或点或卫生室改为药店、点的标准、条件，既不可因陋就简，也不能因简而废。要实事求是，因地制宜的制定切实可行的“店”、“点”标准和条件。比如：设在行政村的药品零售点，只要具备“三专一训”条件，即：专屋、专柜、专人，从业人员经过必要的专业培训，即可准许营业，在经营中逐步完善提高。
密云19个镇（乡）中，除密云镇外，已有10个镇（乡）设立或正在设立药品批发或零售店，但全县1500口人以上的行政村却没有一个设立药品零售点的。因此，除补齐其余8个镇（乡）的零售店外，还可在每个镇（乡）选择3—5个行政村设立零售点，形成17、8个店、70个左右点的销售网络，使农村药品市场体系得到初步健全。如此对策可行，即可以敞开县门、公开竞标为首选，以县药材公司为基本力量，先从与河北省滦平、兴隆眦邻的古北口、大城子两镇做起，建店布点，抓好试点后，再逐步推开。
实施这一对策，不仅可以促进农村医药事业的健康发展，更可以在镇（乡）卫生院药房与零售药店之间和村卫生室与零售药点之间形成竞争态势，比服务、比质量、比价格，推动农民用药的安全、有效，方便、及时，让农民在药品消费中得到更多的实惠。同时，还可夺回不法游医药贩赖以生存的“根据地”。
（三）完善农村药品市场监管网络，消除偏远地区监管空白点。
按照市局的统一部署，密云分局已组建了有县人大、政府、公安、工商、技监、卫生等方面人员参加的特邀监督员队伍。这支队伍的作用除对全县药品市场秩序进行监督外，更主要的是对县城及周边地区的监督。之后，分局又倡导部分药品使用单位和经营单位，分别建立了内部药品监管机制，其作用一是单位、企业的自监自管，二是使用单位之间，经营企业之间，使用单位与经营企业之间的互监互管。
针对当前农村镇（乡）以下地区出现的监管空白，拟再采取建立特邀“药情观察员”队伍的办法，完善农村药品监管网络。具体作法，是在县、镇（乡）两级人大、政府的支持下，聘请镇（乡）人大专职副主任或政府主管卫生工作的领导，镇计生专职干部，镇（乡）卫生院专业从药人员，部分村委会主任或妇联干部，组成每个镇5人左右的镇（乡）村两级“药情观察员”队伍，委以当地药品进货渠道是否正常、游医药贩活动踪迹及规律、药品使用和经营单位行为是否规范、农民用药是否安全有效、方便等事责，签订相应的责任、义务书后，作为药监部门的“千里眼”、“顺风耳”，随时搜集药情，一般情况一月一报，特殊情况随时上报，紧急情况立即报告。药监部门则制定相应的激励机制，不断调动他们认真“观察”的主动性和积极性。
这样，县级的“特邀监督员”，镇村级的“药情观察员”，县、镇、村三级药品使用、经营单位内部及相互间的监督机制，再加上群众举报制度，“横向到边，纵向到底，镇（乡）不漏村，村不漏点，上下联动，辖区统一”的药品监管网络便可形成，只要各自的作用真正发挥出来，就一定能够增加监管工作的力度，消除监管空白点。
（四）从增加从药人员数量、提高从药人员专业水平入手，增强从药人员的整体综合素质。
药品市场的不断发展和规范，必将对从药人员的数量和质量提出更高的要求，扩大从药人员队伍，提高从药人员整体素质将成为历史的必然。药监部门从肩负的“监、帮、促”职责出发，应采取专题讲座，专家上课、综合培训、以会代训等多种方式，向新的从药人员灌输专业知识，并组织已从业人员更新专业知识，以提高从药人员队伍的专业水平和整体素质，满足人民群众的需要。针对农村从药人员数量少、专业水平低的现状，密云分局拟推行从药人员“持证上岗”制度。即：不管是使用、经营单位现有的从药人员，还是有意从药的人员，都要接受药监部门一定内容、一定时间的专业培训，领取培训合格证后方可上岗从事涉药活动，否则将依规给予惩处。
（五）坚持“五不变”原则，与相关部门协调好关系，形成共识、联手作战。
最重要的问题是要自觉地把药监工作融入发展区域经济的大局，通过推动当地经济发展和社会进步，争得当地党委、政府的真正理解和大力支持，在政府的统一协调下，与卫生、工商等部门形成证、照统一管理的机制，维护药品市场秩序；与公安、技监等部门形成携手联动的约定，随时打击假劣的态势。这样才能保持农村药品市场的健康有序，保证农民用药的放心、方便。
（六）继续采取多种形式，坚持不懈的宣传、贯彻、落实“药品法”。
要结合日常监管和专项检查工作，采取参与社区相关活动、上街展示图板、下乡赶集、新闻专题、印发材料等等多种监管相对人和广大群众喜闻乐见的形式，把以“药品法”为主的各项法规条例送到各个监管相对人的手中和心里。针对当前农村药品市场秩序不规范，监管相对人和农民群众法制意识淡薄，用药盲目、被动的特殊情况，更要想千方设百计，把药品法规送上山，送进村，送入户，送到农民的炕头上，让“药品法”家喻户晓，深入人心。由此而使药品经营、使用等监管相对人守行规、重药德；使广大农民群众在增加用药知识的同时，明白自己在药品消费中的权益和义务。药品监管部门做为“药品法”的执法主体，更应学法，知法，既要把“执法力度加大”落到实处，更应重视“执法者违法责任的追究”。这样，才能做到监管对象依法从药、农民群众知法维权、执法主体依法行政。从而消除偏远地区的监管空白，维护农村药品市场的正常秩序，保证人民用药安全有效，促进医药事业健康发展。
2002年6月
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