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病例讨论记录格式

时间:2022-06-08 09:16:34 实用文体 我要投稿
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关于病例讨论记录格式

  应用文是人类在长期的社会实践活动中形成的,在处理公私事务时经常使用的实用性文体,是保证人们日常生活和工作正常运转的重要工具,是人际交往中必不可少的重要文体。以下是小编整理的关于病例讨论记录格式,仅供参考,大家一起来看看吧。

  病例讨论记录

  (一)对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。

  (二)骗例讨论应另开专页书写,标题居中。

  (三)脑例讨论记录内容:

  1、病例讨论的时间、地点、参加人员(姓名及职务)及主持人。

  2、经治医师对病清的介绍。

  3、参加讨论医师发表的意见。

  4主持人所作的总结

  (四)病例讨论示

  病例讨论

  时间:20xx年x月25日,上午9时。

  地点:保健科办公室。

  参加人员:保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。

  主持人:张某某主任。

  王某某医师:报告病例如下(可省略不记)。患者王某某,男,63岁,师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余,剧痛向腰部放射2天,于2朋1年10月24日入院。查体:体温38℃,血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射,无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗,腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重,继续按胰腺炎治疗1月余,腹痛日渐加重,并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查,除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外,无其他阳性发现。

  张某某主任:患者腹痛2月余入院,按急性胰腺炎治疗1月余无效,病情呈进行性加重,目前出现黄疽、恶病质,治疗效果不佳,特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。

  马某某副主任:从CT扫描片看,1998年即有胆囊结石,胆囊不大;今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在,胰腺水肿,不能排除胰腺癌;昨日CT示肝内胆管扩张,结石较前减少,胰腺缩小,无明显包块。有无腹部肿瘤,从CT片上看无法断定。

  林某某主任:虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在,但从临床特点分析,有胆囊结石史3年多,从无症状发作,而此次发作是先出现上腹痛,继而进行性加重并向腰背部放射,夜间较白天重,而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容,用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释,应考虑肿瘤的问题,但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值,但最好是手术探查,从根本上解决诊断和治疗问题。

  刘某某主任:按急胜胰腺炎治疗病清无好转,且逐渐加重、出现阻塞胜黄疽,各种检查未能明确诊断,是手术探查的适应证。病人的身体条件能耐受手术,应尽早实施。手术目的:

  ①深查,主要是明确诊断,能否达到治疗目的要看病隋是否允许。如肿瘤尚未广泛扩散,可手术切除,或姑息手术,以维持正常的生理功能;如]泛转移扩散则无法手术治疗;

  ②行胆道转流术,以解除梗阻,缓解症状,但不一定能根治;

  ③如为胆结石或胰腺炎所致,可从根本上解决问题。

  张某某主任:各位主任发表的意见,可归纳为:用急性胰腺炎、胆石症解释临床症状有困难,存在肿瘤的可能胜较大。但目前所有的检查结果都难以诊断,有必要手术探查。首先可明确诊断,条件允许可行姑息手术或根治手术。目前患者的身体状况尚能耐受手术,应积极采取措施,力争早日手术,尽可能挽救病人生命。经与患者家属商量同意后即可转外科手术。

  张某某/王某某