争议仲裁申请书
在人们物质精神需求不断增长的今天，申请书与我们的生活息息相关，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。相信大家又在为写申请书犯愁了吧！下面是小编为大家收集的争议仲裁申请书，希望对大家有所帮助。
争议仲裁申请书1
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：
法定代表人：
地址：
第三人：
身份证号：
住址：
请求事项：
1、支付 年 月 日– 月 日工资__元及拖欠工资的经济补偿金__元;
2、支付未签订劳动合同的双倍工资差额__元;
3、解除与被申请人的劳动关系，被申请人支付解除劳动关系的经济补偿金__元;
4、支付工资补偿款__万元。
以上合计：__元
5、补缴 年 月、 月， 年 月— 月社会保险;
事实和理由：
经第三人__介绍，申请人于 年 月 日入职被申请人处，任副总经理，月工资__元，以现金形式发放。入职时，被申请人、第三人同意补偿申请人因跳槽导致的'工资损失__万元，其中__万元经被申请人、第三人同意，转为投资款，用于受让被申请人股东曹旦初的股权，被申请人另于__年春节前支付补偿款__万元，尚欠补偿款__万元。
因被申请人拖欠工资、未依法缴纳社保和未签订劳动合同，申请人决定于 年 月 日起停止工作，提起仲裁，请求仲裁委公正审理，支持如上请求。
此致
__劳动争议仲裁委员会
申请人：
x年六月十五日
争议仲裁申请书2
申请人：_________ ，男，________年 ____月 ____日生，汉族，身份证号码：________________________，地址：_____________________。
被申请人：_____________________有限公司，地址：____________________________，法定代表人：____________，电话： ______________。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。请求事项：被申请人支付申请人________年____月份工资（截止到辞职当日________年____月____日），并请求认定被申请人提出的培训违约金无效。事实和理由：申请人于________年____月到被申请人处工作，担任________设计师一职，并于________年____月份第一次外出参加培训，当时被申请人并没有与申请人签订协议，没有约定服务年限。________年____月份，申请人第二次参加外出培训，同样被申请人没有与申请人签订协议，没有约定服务年限。因此，被申请人在没有与申请人签订任何培训协定约定服务年限的'情况下，单由被申请人一方提出的培训违约金无效，被申请人同样没有权利扣发工资作为培训违约金。现具申请，请求依法仲裁。此呈_________市劳动争议仲裁委员会申请人：________年____月____日风险提示：
递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：
1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；
2、劳动关系相关证明，其它证明材料。
3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。
4、有委托代理人的，提交授权委托书。
申请人：
日期：
争议仲裁申请书3
申请人姓名：___ 性别：_ 出生日期：____年_月_日 职业：__ 工作单位：__公司(申请仲裁时无单位可写原单位)，身份证号码：_______
住所地和电话： 柳州市__路_号_栋_单元_号房 电话_______ 文书送达地址：柳州市__路_号_栋_单元_号，邮政编码________
被申请人： ________公司 (应写明单位全称)
住所地和电话： 柳州市__路__号_栋 电话_______ 法定代表人或主要负责人姓名：___ 职务：___ 请求事项：
1、裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金____元。
2、裁决被申请人支付申请人____年_月_日至____年_月_
日期间法定节假日加班工资___元。
3、裁决…………………。
事实和理由：
申请人于____年_月_日进被申请人处工作，双方签订有劳动合同，(最后一份)劳动合同期限至____年_月_日……。____年_月_日，被申请人以……为由解除申请人劳动合同，但没有支付申请人解除劳动合同经济补偿金。____年_月_日至____年_月_日期间，被申请人安排申请人加班，但没有支付申请人加班工资。为此，申请人请求仲裁委裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金____元，支付申请人____年_月_日至____年_月_月_日期间法定节假日加班工资___元。
申请人___(签名)
____年__月__日
争议仲裁申请书4
申请人：___，女，汉族，19__年__月__日生，住浙江省__________
被申请人一：浙江省____公司住所地：浙江省____________。
法定代表人：___
被申请人二：_____有限公司住所地：嘉兴市_______
法定代表人：_________
申请事项：
1、裁决二被申请人支付申请人20xx年_月工资2500元。
2、裁决二被申请人支付20xx年_月至_月未足额发放的工资1808元。
3、裁决二被申请人支付20xx年_月__日至_月__日的双倍工资9000元。
4、裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。
5、裁决二被申请人补缴20xx年_月至20xx年_月的社会养老保险1350元及补缴20xx年_月至20xx年_月未足额缴纳的社会养老保险3760元。
6、裁决二被申请人支付加班费17400元。
7、裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。
事实与理由：
20xx年_月__日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事___工作，经申请人多次要求，被申请人才于20xx年_月__日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，每天及时的'完成工作任务。20xx年_月__日，被申请人二无故解除用工关系，也没有结清20xx年_月份的工资，平时加班工资也未发放。
申请人认为，二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出仲裁申请，望仲裁委查清事实，支持申请人的请求。
此致：____
嘉兴市秀洲区劳动争议仲裁委员会！
申请人：____
20__年_月__日
争议仲裁申请书5
申诉人：，男，汉族，x年7月19日出生，
身份证号：
住住址：成都市武侯区
通讯方式：
代理人;，律师事务所律师
电话：
被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人： 职务：总经理
住所地：成都市金牛区
通讯方式：
被诉人：四川建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人： 职务：总经理
住所地：成都市武侯区
电话：
申请事项 ：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于x年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计220xx元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人x年2月致x年11月的加班工资24000元
事实与理由：
x年2月应聘到四川建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。x年3月被四川建设劳务有限公司劳务派遣到四川建设工程有限公司的项目工地上工作，x年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，x年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[]2457号)评定为工伤伤残9级。x年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的.次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得220xx元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此 致
成都市劳动仲裁委员会
申诉人：
x年7月26日
附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
争议仲裁申请书6
x市劳动争议仲裁委员会：
申诉人：xxx，女，1980年10月2日出生，住x市汉阳区xxx号。
第一被诉人：xxxx股份有限公司
住所：x市经济技术开发区xxx
法定代表人：xxx
第二被诉人：xxxx有限责任公司
住所：x市经济技术开发区xxx街
法定代表人：xxx
请求事项：
1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同；
2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613.8元；
3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974.45元；
4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元；
5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险；
6、仲裁费用由被诉人连带承担。
事实与理由：
申诉人于20xx年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，20xx年3月19日合同期满后双方分别于20xx年3月和20xx年3月又续签了为期3年的`合同，合同于2xx0年3月19日到期。20xx年12月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司xxxx有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。
在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资；申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险；申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费；合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。20xx年3月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。
为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。
此致
敬礼
申诉人：
20xx年xx月xx日
争议仲裁申请书7
申请人:xxx
被申请人：xxx
请求事项：
1、被申请人向申请人支付失业保险待遇损失860x80%x5=3440元；
2、被申请人向申请人补交两个月的基本养老保险和医疗保险；
3、支付经济补偿金860元（3440x0。25=860元）；
4、合计人民币4300元；
4、被申请人承担劳动仲裁费用。
事实与理由：
申请人于20xx年4月应聘到某有限公司，20xx年3月聘用合同到期，双方不再续约。由于公司管理人员管理水平极其有限，解聘时没有为申请人提供解除劳动关系证明，没有提醒或为申请人办理劳动手册，没有提醒或为申请人办理失业待遇核定手续，没有提醒或为申请人办理失业证，等等。总之，几乎没有任何手续或提醒。
以至申请人在此后的'求职和生活中屡屡碰壁，也失去几次工作机会和按时享受失业保险待遇的机会，给申请人造成了一定的经济损失和精神压力。申请人在与一些单位和部门机构打交道的过程中，才明白这些手续的重要性，积极督促被申请人提供一些便利，办理了劳动手册和失业证。
此外，被申请人在申请人两个月的试用期间，没有交纳任何社会保险费用。
基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》和《失业保险条例》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。
申请人：xxx
被申请人：xxx
日期：xxxx年xx月xx日
争议仲裁申请书8
申请人：杨__，男，______年______月______日生，汉族，住_________。身份证号：______。电话：_________。
被申请人：______公司，住所地：______。
法定代表人：______，系该公司总经理。
仲裁请求：
1、依法裁决解除申请人与被申请人劳动关系;
2、裁决被申请人给付申请人一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、鉴定费等工伤保险待遇共计______元;
3、裁决被申请人给付申请人停工留薪期届满之日至解除劳动合同之日的生活费______元;
4、裁决被申请人给付申请人未签订书面劳动合同期间(______年______月______日至______年______月______日)的双倍工资共计______元;
5、裁决被申请人给付申请人解除劳动合同经济补偿金______元;
6、裁决被申请人为申请人补缴各项社会保险(具体数额以社会保险征缴部门核定数额为准)。
事实和理由:
______年______月______日，申请人到被申请人公司上班，从事______工作，月工资约______元，被申请人自用工之日未与申请人签订劳动合同，未为申请人缴纳各项社会保险。______年___月___日凌晨___点半左右，申请人在被申请人公司上班时发生工伤。
______年______月______日，______市人力资源和社会保障局作出___人社伤险认决字(______)______号《认定工伤决定书》，认定申请人所受伤害属于工伤。______年______月______日，______市劳动能力鉴定委员会作出______劳鉴______年______号《初次鉴定结论书》，鉴定申请人受伤伤害构成十级伤残、停工留薪期___个月。根据《工伤保险条例》等相关规定，申请人发生工伤事故，被申请人应当给付申请人各项工伤保险待遇。
由于被申请人自用工之日未与申请人签订劳动合同，也未为申请人缴纳各项社会保险，根据相关规定，被申请人应当支付申请人生活费、双倍工资及经济补偿金，为申请人补缴各项社会保险。
为维护申请人合法权益，特提起劳动仲裁，请求依法支持申请人的.仲裁请求。
此致
敬礼！
__县劳动仲裁委员会
申请人：__
__年__月__日
争议仲裁申请书9
申请人：吉，男，x年8月12日生，汉族。
工作单位：xx省xx县xx公司。用工性质：聘任制。
住址：xx省xx县大槐树镇李堡村.
被申请人: xx省xx县xx公司
地址：xx省xx县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
x年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于x年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的`工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
xx县劳动仲裁委员会
申请人(签名):吉
x年3月25日
附件:
1、申请书副本1份
2、身份证复印证一份
3、劳动合同一份
争议仲裁申请书10
申请人：x
委托代理人：x
被申请人：x
法定代表人：x
仲裁请求：x
未按国家和的有关法律法规缴纳的社会基本养老保险费，侵犯了的社会保险权益。现提出以下要求：
1、要求补缴在20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期间的社会基本养老保险费。
2、按照有关法律法规规定要求缴纳因未办理的社会基本养老保险而产生的.和应缴的滞纳金，罚款等一切费用。
3、在的工资收入主要包括聘用工资，课时费，奖金。要求按照有关法律法规正确计算社会基本养老保险费缴费基数和缴费比例。缴费基数应包括聘用工资、课时费、奖金、津贴、补贴以及与任职或受聘用有关的其他所得。
事实和理由：
与20xx年9月签订了事业单位聘用合同，20xx年8月申请解除聘用合同，自20xx年9月1日起解聘。从20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期间未履行社会基本养老保险费征缴义务。
中华人民共和国劳动法第七十二条社会保险基金按照保险类型确定资金来源，逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。
中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十二条缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。缴费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。
中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十三条缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的，由劳动保险行政部门或者税务机关责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。
事业单位聘用合同书第六条规定甲乙双方应当根据国家和自治区的有关法律、法规、规章和政策参加社会保险。甲方按规定的交费比例给乙方缴纳由甲方承担的社会保险费；同时，按照规定代扣代缴由乙方承担的社会保险费。乙方享受各项社会保险待遇。
申请人：xx
xx年xx月xx日
争议仲裁申请书11
申诉人：×××，女，1x年1x月2日出生，住武汉市汉阳区×××号。
第一被诉人：武汉×××股份有限公司
住所：武汉市经济技术开发区×××
法定代表人：×××
第二被诉人：武汉×××有限责任公司
住所：武汉市经济技术开发区×××街
法定代表人：×××
请求事项：
1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;
2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613.x元;
3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11xx4.45元;
4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3x元;
5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险;
6、仲裁费用由被诉人连带承担。
事实与理由：
申诉人于x1年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，x4年3月1x日合同期满后双方分别于x4年3月和x年3月又续签了为期3年的`合同，合同于x年3月1x日到期。x2年12月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉×××有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、DCS操作员、行政文员等工作。
在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险;申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费;合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。x年3月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。
为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。
此致
武汉市劳动争议仲裁委员会
申诉人：
x年六月二十四日
争议仲裁申请书12
申请人：，性别：男，年龄：37岁，
身份证号码：，民族：汉
家庭住址：____市镇____村组
通信地址：____市镇____村组
联系电话：152____199827
被申请人：____市金和机械设备制造有限公司
性质：股份制
单位地址：____市集里办事处____村组号
法定代表人：肖
联系电话：
公司负责人：肖总经理电话：
邓经理电话：
办公地点：____市路号
证明人：唐 电话：
住址：____市镇____村组
职务：施工工地带班员
申请事项
1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天__150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25.00元)。
5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。
申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于20____年4月受聘于____市金和设备有限公司工作。由公司先后指派在鞭炮烟花总厂和醴陵与大瑶分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。
20____年11月7日上午9时左右，本人在鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共2____03.59元，已由金和公司支付)。于20____年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
二、申请理由
本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。
此致
____市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
20____年__月__日
争议仲裁申请书13
申请人：张，男，19xx年XX月XX日出生，住址：湖南省XX市号，身份证号码：。
代理人：姚 ()律师事务所律师
被申请人：机械有限公司，住所地：经济技术开发区号，电话：
联系人：刘 联系电话：
法定代表人：罗 职务：总经理
申请事项：
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资 30234元(自x年9月至x年3月止)。
二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3200 元。
三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自x年9月至x年3月的社会保险。
事实与理由：
x年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的.负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，x年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。
综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持!
此致
xx县劳动人事争议仲裁委员会
申请人：张
xx年三月十九日
争议仲裁申请书14
申请人：，性别：男，年龄：37岁，
身份证号码：，民族：汉
家庭住址：xx市镇xx村组
通信地址：xx市镇xx村组
联系电话：152xx199827
被申请人：xx市金和机械设备制造有限公司
性质：股份制
单位地址：xx市集里办事处xx村组号
法定代表人：肖
联系电话：
公司负责人：肖总经理电话：
邓经理电话：
办公地点：xx市路号
证明人：唐 电话：
住址：xx市镇xx村组
职务：施工工地带班员
申请事项
1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25.00元)。
5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。
申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于20xx年4月受聘于xx市金和设备有限公司工作。由公司先后指派在鞭炮烟花总厂和醴陵与大瑶分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。
20xx年11月7日上午9时左右，本人在鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻xx市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共2xx03.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
二、申请理由
本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。
此致
xx市劳动人事争议仲裁委员会
附件：1、申请人身份证(复印件)
2、被申请人公司营业执照(网查打印)
3、被申请人公司企业代码证(网查打印)
4、证人证明书(复印件)
5、申请人伤残鉴定书(复印件)
申请人：
20xx年x月x日
争议仲裁申请书15
反请求申请人：(姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位、住址、等)。
反请求被申请人：(单位名称、地址及法定代表人或者单位负责人的姓名、职务等)。
仲裁反请求：
事实和理由：
证据和证据来源，证人姓名和住址：
此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人(单位)：xx(签名或盖章)
xx年xx月xx日
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